Терминальная хроническая почечная недостаточность. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Интенсивная терапия.

Хроническая почечная недостаточность - необратимая постепенная потеря основных почечных функций, обусловленное развитием склероза почечной ткани вследствие различных почечных заболеваний. ХБП — повреждение почек, либо снижение их функции в течение 3 месяцев и более.

 

Терминальная (конечная) стадия. Фильтрационная способность почек падает до минимума. Больной может чувствовать себя удовлетворительно на протяжении нескольких лет, но в эту стадию в крови постоянно повышено количество мочевины, креатинина, мочевой кислоты, нарушен электролитный состав крови. Все это вызывает уремическую интоксикацию или уремию (уремия – моча в крови). Количество выделяемой мочи в сутки уменьшается до полного ее отсутствия. Поражаются другие органы. Возникает дистрофия сердечной мышцы, перикардит, недостаточность кровообращения, отек легких. Нарушения со стороны нервной системы проявляются симптомами энцефалопатии (нарушение сна, памяти, настроения, возникновением депрессивных состояний). Нарушается выработка гормонов, возникают изменения в свертывающей системе крови, нарушается иммунитет. Все эти изменения носят необратимый характер. Азотистые продукты обмена выделяются с потом, и от больного постоянно пахнет мочой.

 

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

1) Диагностические критерии:

 выявление любых клинических и лабораторных маркеров повреждения почек, подтвержденных на протяжении периода длительностью не менее 3 месяцев;

 наличие маркеров необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации;

 снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м2, сохраняющееся в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек.

Жалобы:

 полидипсия, полиурия;

 потеря аппетита;

 диспесические расстройства;

 отставание в физическом развитии;

 головные боли в течение нескольких месяцев/лет;

 слабость, утомляемость;

 наличие отеков;

 боли в нижних и верхних конечностях;

 искривления конечностей;

 дизурия, никтурия.

Анамнез:

 наличие и продолжительность протеинурии;

 анемии;

 артериальная гипертензия;

 задержка физического развития;

 рецидивирующая инфекция мочевой системы;

 наличие врожденной аномалии развития мочевыделительной системы;

 оперативные вмешательства.

Семейный анамнез:

 указания на поликистоз;

 синдром Альпорта;

 системные заболевания соединительной ткани;

 тромботические микроангиопатии.

Физикальное обследование:

Пациенты с 1-3 стадией ХБП могут не иметь жалоб, либо предъявлять жалобы по поводу заболевания, приведшего к ХБП (ВАРМВС, сахарный диабет, гломерулярные, тубулоинтерстициальные и др). Физическое обследование любого ребенка с подозрением на наличие ХБП должна включать в себя:

 последовательные измерения параметров роста (рост, вес, окружность головы для пациентов в возрасте до трех лет);

 измерение артериального давления по перцентилю артериального давления;

 бледность, признаки анемии;

 признаки васкулита;

 свидетельство почечной остеодистрофии: искривление конечностей, у старших детей вальгусная и варусная деформация суставов;

 оценка на предмет наличия и выраженности периферических отеков;

 оценка признаков гиперкалиемии;

 аускультация сердца - шум трения перикарда;

Кожа:

 сухая, бледная, с жѐлтым или «землистым» оттенком (задержка урохрома) геморрагические высыпания (петехии, экхимозы), расчѐсы при зуде;

 в терминальной стадии ХПН возникает «припудренность» кожи (за счѐт выделений через поры мочевой кислоты).

Неврологические симптомы:

Уремическая энцефалопатия:

 нарушение способности к концентрации внимания;

 апатия;

 сонливость или бессонница.

В терминальную стадию возможны «порхающий» тремор, судороги, хорея, ступор и кома. Кома развивается постепенно или внезапно.

Уремическая полинейропатия:

 синдром «беспокойных ног»;

 парестезии;

 жжение в нижних конечностях;

 парезы;

 параличи (на поздних стадиях);

 кожный зуд.

Водно-электролитные нарушения:

 полиурия с никтурией в начальных стадиях ХБП;

 олигурия, отѐки в V стадии ХБП;

 гипокалиемия в начальной и консервативной стадии (передозировка диуретиков, диарея): мышечная слабость, одышка, гипервентиляция;

Потеря натрия в начальной и консервативной стадиях:

 жажда;

 слабость;

 снижение тургора кожи;

 ортостатическая артериальная гипотензия;

 повышение гематокрита и концентрации общего белка в сыворотке крови.

Задержка натрия в терминальную стадию:

 гипергидратация;

 артериальная гипертензия;

 застойная сердечная недостаточность.

Гиперкалиемия в терминальную стадию:

 мышечные параличи;

 острая дыхательная недостаточность;

 брадикардия, АВ-блокада.

Изменения со стороны костной системы:

 почечный рахит (изменения аналогичны таковым при обычном рахите);

 кистозно-фиброзный остеит;

 остеосклероз, переломы костей.

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена:

 гиперфосфатемия (при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин) в сочетании с гипокальциемией (вторичный гиперпаратиреоз);

 зуд;

 остеопороз;

 гипофосфатемия (синдром нарушения всасывания, гипервентиляция);

 снижение сократительной способности миокарда.

Нарушения кислотно-щелочного состояния:

 гиперхлоремический компенсированный ацидоз;

 метаболический ацидоз (скорость клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин).

Синдром Сагликера - при ХБП 5-й стадии, с развитием вторичного гиперпаратиреоза, деформацией костей лицевого черепа преимущественно с вовлечением верхней и нижней челюстей, мягкотканные разрастания в полости рта, аномалии расположения зубов, низкий рост, изменения формы дистальных фаланг пальцев рук и ног, расстройство слуха, неврологические нарушения.

Нарушения азотистого баланса:

 азотемия;

 увеличение концентрации креатинина, мочевины, мочевой кислоты при

скорости клубочковой фильтрации менее 40 мл/мин;

 уремический энтероколит;

 запах аммиака изо рта.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы:

 артериальная гипертензия;

 сердечная недостаточность;

 острая левожелудочковая недостаточность;

 перикардит;

 кардиомиопатия;

 АВ-блокада вплоть до остановки сердца при содержании калия более 7 ммоль/л.

Нарушения кроветворения и иммунитета:

 анемия, лимфопения;

 геморрагический диатез;

 повышенная восприимчивость к инфекциям;

 спленомегалия и гиперспленизм;

 лейкопения, гипокомплементемия.

Поражение лѐгких:

 уремический отѐк;

 пневмония;

 плеврит (полисерозит при уремии).

Расстройства ЖКТ:

 анорексия, тошнота, рвота;

 эрозии и язвы ЖКТ;

 неприятный вкус во рту и аммиачный запах изо рта;

 паротит и стоматит (вторичное инфицирование).

Лабораторные исследования:

 нормохромная анемия (гемоглобин < 90г/л, уремия (повышение уровня мочевины (выше 15 ммоль/л) и креатинина (с пересчетом на СКФ (см. пункт 10));

 нарушение фосфорно-кальциевого обмена (гипокальцемия, гиперфосфатемия, повышенный уровень паратгормона (см.пункт 15.2.4 Болезнь костей при ХБП));

 нарушение кислотно-щелочного равновесия (метаболический ацидоз);

 снижение удельного веса мочи (ниже 1005);

 патологический мочевой осадок (протеинурия, гематурия, цилиндрурия).

Инструментальные исследования:

 УЗИ почек (уменьшение размеров почек, уплотнение и истончение паренхимы, потеря кортико-медуллярной дифференцировки), но нормальный или большой размер почек не исключают ХПН аномалии допплерографии сосудов почек (снижение/отсутствие линейных скоростей кровотока, повышение индексов сопротивления);

 ЭхоКГ – признаки сердечной недостаточности, гипертрофия левых отделов сердца.

 денситометрия – снижение минеральной плотности костей;

 биопсия почки – морфологические признаки почечной патологии.

Основные показания к амбулаторной консультации нефролога.

Впервые выявленные и подтвержденные при повторном исследовании критерии:

 протеинурия или альбуминурия >30 мг/сут (мг/г);

 гематурия (эритроцитурия);

 снижение СКФ до уровня менее 60 мл/мин/1,73м2

 повышение креатинина или мочевины крови;

 артериальная гипертония;

 резистентная к лечению артериальная гипертония;

 нарушение концентрационной функции почек, канальцевые нарушения (никтурия, полиурия, стойкая депрессия удельного веса мочи, глюкозурия при нормальном уровне сахара в крови);

 признаки синдрома Фанкони, других тубулопатий, резистентного рахита у ребенка, особенно в сочетании с нарушением физического развития.

 

Тактика лечения:

 лечение основного заболевания приведшего к нарушению почечной функции;

 предотвратить или замедлить прогрессирование заболевания почек путем коррекции гипертензии и протеинурии;

 предупреждение развития сердечно‐сосудистой патологии при ХБП;

 выбор и подготовка к заместительной почечной терапии.

Для пациентов с ХБП 1-3 стадиями - замедление прогрессирования ХБП путем лечения основного заболевания, приведшего к ХБП, предупреждение и лечение

осложнений ХПН.

Для пациентов с ХБП 4-5 стадиями - подготовка к заместительной почечной терапии, проведение адекватной диализной терапии: от начала вводного диализа до достижения целевых показателей, лечение осложнений ХПН и диализной терапии.

Немедикаментозное лечение:

Коррекция недостаточности питания.

Недостаточность питания является частым и наиболее видимым осложнением БП у детей и ведет к повышению частоты госпитализации и уровня смертности

Принципы диетотерапии у детей с ХБП:

 восполнение энергетических потребностей у детей с ХБП должно рассчитываться в зависимости от возраста и стадии ХБП (додиализная, диализная)

 следует помнить, что дети, получающие лечение диализом, нуждаются в большем потреблении белка, чем рекомендуемые суточные потребности;

 нет необходимости ограничивать потребление белка детям в додиализных стадиях ХБП, если оно не превышает суточную потребность

 при плохом питании, а также при лечении диализом, следует принять во внимание возможность дополнительного назначения витаминов (фолиевой кислоты, витаминов группы В, С)

 обучение родителей и детей старшего возраста рассчитывать суточную энергетическую потребность с использованием таблиц

 при несостоятельности самостоятельного питания и выраженного дефицита ИМТ принять во внимание питания через назогастральный зонд

 коррекция нутритивного нарушения незаменимыми аминокислотами

Медикаментозное лечение:

Коррекция артериальной гипертензии:

Артериальная гипертензия является одним из важнейших независимых факторов риска прогрессирования ХБП. Целевые уровни АД при ХБП не должны превышать 90 перцентиля с учетом возраста, пола и роста (для сравнения необходимо использовать разработанные таблицы или калькуляторы). По последним литературным данным следует придерживаться уровня АД равному 50

перцентилю и ниже.

Не медикаментозный путь лечения АД - снижение веса, физические упражнения и снижение потребления соли с пищей (учитывая, что рекомендуемая суточная доза натрия составляет 1,2 г/сут у детей от четырех до восьми лет и 1,5 г / сут для детей старшего возраста).

Препаратами выбора в лечении артериальной гипертензии при ХБП являются иАПФ, бетта блокаторы - ББ и блокаторы кальциевых каналов - БКК.. Подбор дозы препарата должен проводиться с учетом СКФ.

Коррекция водно-электролитного статуса:

При снижении СКФ ( при ХБП IV и V ст) задержка воды и натрия может привести к перегрузке объемом. Диуретическая терапия включает в себя петлевые диуретики

- фуросемид в дозе от 0,5 - 2 мг/кг/ сут или тиазидные диуретики - гидрохлортиазид, 1 - 3 мг/кг/сут. Как правило, тиазидные диуретики используются на ранних стадиях ХБП и петлевые диуретики в более поздних стадиях. Оба класса диуретиков становятся менее эффективными при уменьшении СКФ.

Коррекция анемии:

Согласно последнему пересмотру руководства по анемии K/DOQI диагноз анемии у детей с ХБП выставляется при уровне гемоглобина ниже 5 перцентиля нормы, в зависимости от возраста и пола

 

Лечение анемии при ХБП - рекомбинантный человеческий эритропоэтин (Эпоэтины п/к, в/в постоянно под контролем гемоглобина), и препараты железа (Декстран, Сахарат железа для в/в введения, и капсулы для приема внутрь). Раннее применение эритропоэтина у детей с ХБП улучшает аппетит, рост, переносимость физических нагрузок, усвоение кислорода, интеллектуальные тесты и качество жизни

Начальная доза эритропоэтина: 100МЕ/кг в неделю подкожно, разделенная на 2 введения с интервалом в 3-4 дня. Пациентам младше 5 лет часто требуются повышение начальной дозы на 50-100% (150МЕ/кг в неделю подкожно)[10]. Задачей лечения является достижение ежемесячного прироста уровня гемоглобина на 10- 20г/л до достижения целевого уровня. Доза ЭПО должна быть увеличена на 25%, если анемия персистирует, а уровень гемоглобина через 1 месяц лечения не

увеличился на 10г/л. Доза ЭПО должна быть снижена на 25%, если уровень гемоглобина превышает целевой уровень или скорость прироста больше 20г/л за месяц.

Пероральные препараты железа (в дозе 3-5 мг/кг/сут перорального элементарного железа) являются стандартом лечения детей с анемией при ХБП. Детям, не способным усваивать пероральные формы железа, возможно назначение внутривенных форм.

 

С целью коррекции гиперфосфатемии необходимо использовать фосфатбиндеры, в зависимости от потребляемого фосфора с пищей: кальций содержащие (кальция карбонат до 3г/сут), а также кальций не содержащие (Севеламера карбонат до 10-12 таблеток/сут)).

Для коррекции вторичного гиперпаратиреоза, необходимо использовать активные формы витамина Д (Альфакальцидол) доза подбирается в зависимости от начального уровня ПТГ и стадии ХБП, и веса ребенка под контролем уровня фосфора крови и кальция в крови, кальциймиметик - Цинакальцет (назначается только при нормальных уровнях кальция в крови). Доза подбирается в зависимости от начального уровня ПТГ и стадии ХБП. Нет достоверных источников применения цинакальцета в детской практике.

Коррекция гиперкалемии

Возможные причины и принципы лечения гиперкалемии:

 наличие гиперкалемии в сочетании с относительно высоким уровнем креатинина у детей с почечной дисплазией, обструктивной уропатией, рефлюкснефропатией или интерстициальным нефритом. Частая причина – недостаточный объем поступившей жидкости. Лечение: возмещение потерь жидкости и натрия;

 прием диуретиков, иАПФ, БРА. Лечение: снизить дозы или исключить препарат;

 при персистирующей гиперкалемии, исключить из рациона продукты, богатые калием (н-р, шоколад, картофель, зелень, виноград и т.п.), обучить пациента и его семью данной диете

Коррекция баланса натрия и жидкости

 детям с ХБП на фоне обструктивной уропатии или почечной дисплазии в полиурии часто необходимо дополнительное обеспечение натрием хлорида до 4- 7мэкв/кг/сут;

 детям с ХБП на фоне первичных гломерулярных заболеваний или в олигурии необходимо ограничение приема соли и жидкости для снижения риска развития отеков и артериальной гипертензии. Рекомендуется ограничить поступление поваренной соли до 1,5г/сут или 25-70мг/кг/сут (1-3ммоль/кг/сут) у детей младшего возраста.

Коррекция ацидоза:

 по данным К/DOQI хронический ацидоз у пациентов с ХБП ассоциирован с ускорением прогрессирования почечной недостаточности и высокой смертностью и развивается при снижении СКФ меньше 30мл/мин/1.73m2 . Целевой уровень бикарбонатов крови должен быть выше 22 ммоль/л;

 стандартное лечение метаблического ацидоза у детей с ХБП – пероральный прием бикарбоната натрия (пищевая сода) из расчета 1-3 ммоль/кг/сут

Лечение инфекционных осложнений:

При наличии активного воспалительного процесса антибиоткотерапия с учетом СКФ, лечение гепатитов.

Пациенты, у которых СКФ снижена до 30 мл/мин и продолжает снижаться, несмотря на лечение, должны находиться под наблюдением нефролога с целью подготовки к заместительной терапии терминальной стадии почечной недостаточности. Подготовка включает: выбор места проведения диализа и вида лечения (ГД, ПАПД, трансплантация, консервативная терапия). Этот выбор

включает также беседу пациентов и его родственников с нефрологами

 

Показания для начала диализной терапии:

 тяжелый отечный синдром, резистентный к консервативной терапии;

 СКФ ≤ 15мл/мин/1,73м2;

 уровень мочевины ≥ 30ммоль/л;

 снижение толерантности к обычной дневной активности, задержка роста, потеря аппетита.

Начало диализа у детей с ТХПН:

Рекомендация EBPG - Диализ надо начинать при снижении СКФ менее 15 мл/мин или при наличии следующих состояний: симптомов уремии, неподдающихся контролю гипергидратации или гипертонии, при стойкой гиперкалиемии выше 6,5ммоль/л, при прогрессирующем ухудшении питания. В любом случае диализ необходимо начинать до того, как СКФ снизится до уровня 6 мл/мин/1,73м3, даже при оптимальном преддиализном ведении пациента и отсутствии клинических проявлений болезни. У пациентов высокого риска, например при сахарном диабете, предпочтительно более раннее начало диализа.

Выбор метода диализа:

 в зависимости от возраста (у новорожденных, детей раннего и младшего возраста предпочтителен перитонеальный диализ)

 в зависимости от дальности проживания от диализного центра (если ребенок живет далеко, то рассматривается возможность проведения перитонеального диализа)

Качество диализа Качество диализной программы оценивается комплексно по улучшению самочувствия ребенка, темпов коррекции осложнений ХБП, расчету адекватности проводимого диализа по клиренсу мочевины и (при перитонеальном диализе) креатинина. Оценка качества диализной терапии проводится согласно рекомендациям K/DOQI.