Баро-, волюмотравма при ИВЛ. Интенсивная терапия данных осложнений.

Баро – и волюмотравма При поражении лѐгких возникает потенциально неразрешимая проблема. С одной стороны, общая доля лѐгочной паренхимы, участвующая в газообмене, будет снижаться, тогда как вентиляция на единицу объѐма будет значительно увеличена. С другой стороны, более высокий уровень метаболизма у больного может также увеличивать альвеолярную вентиляцию. Такая комбинация неизменно ведѐт к повышению давления в дыхательных путях, биохимическим сдвигам в функционировании лѐгочных клеток, баротравме, влияя главным образом на наиболее здоровые и, следовательно, наиболее эластичные регионы лѐгких; а затем приводит к системным изменениям, вторичным но отношению к вышеперечисленны. По своей сути, баротравма лѐгких - всеобъемлющий термин, объединяющий состояния от лѐгочной интерстициальной эмфиземы до таких опасных для жизни осложнений, как пневмоторакс и напряжѐнный пневмоторакс. Большинство врачей считает, что первичным повреждающим фактором является высокое Рpeak (более 40 см вод.ст.). Считается, что местом повреждения является общая граница основания альвеол и сосудистой оболочки. Наиболее ранним признаком баротравмы является лѐгочная интерстициальная эмфизема, которая может проявляться как линейная полоса воздуха по направлению к корню лѐгкого, паренхимальные 38 воздушные кисты, пневматоцеле, субплевральный воздух или периваскулярные воздушные пузыри. Повреждение альвеол, связанное с терапией РЕЕР/СРАР, может приводить к интерстициальной эмфиземе легких, подкожной эмфиземе, -пневмотораксу, пневмомедиастинуму и/или пневмоперитонеуму. В этих случаях воздух проходит через периваскулярную и перибронхиальную ткань к хилусу, а в дальнейшем может распределяться через фасциальные ложа мягких тканей. Частота баротравмы при ИВЛ с высоким уровнем PEEP (более 2-15 см вод.ст.) составляет в среднем 10-20%. В то же время следует отметить, что при IMV/SIMV баротравма лѐгких встречается реже, чем у больных па полной искусственной вентиляции, на фоне сравнимых уровней PEEP, и, вероятно, более тесно связаны с высоким давлением на вдохе и степенью поражения паренхимы, чем с уровнем PEEP. Для предупреждения баротравмы легких во время проведения ИВЛ необходимо предотвращать избыточное повышение давления в альвеолах, поступление избыточного объема воздуха в легких и повторение циклов закрытия–раскрытия альвеол (ателектотравму). Указанные принципы составляют основу лечебной доктрины, называемой «открытыми отдыхающими легкими» («open lung rest»). В многочисленных экспериментальных и клинических работах показано, что невнимание к этим факторам приводит к прогрессированию дисфункции легких и развитию не только дыхательной, но и полиорганной недостаточности из-за выброса из альвеолоцитов повреждающих медиаторов воспаления. Цепь описываемых событий имеет название биотравмы. Для предупреждения баротравмы альвеолярное давление должно быть ограничено величиной 30 см вод. ст. Если у пациента нет проблем с податливостью грудной клетки, то величина Pplato в дыхательных путях соответствует альвеолярному давлению. Поэтому при проведении ИВЛ стараются не превышать Pplato более чем 30 см вод. ст. Для ограничения Pplato при снижении податливости легких приходится уменьшать вводимый дыхательный объем. Доказано, что даже для здоровых легких опасным является длительное применение дыхательных объемов 10-12 мл/кг идеальной массы тела больного и более.

http://webirbis.kgmu.kz/irbis64r_11/books/%D0%BC%D0%B5%D1%82%D0%BE%D0%B4%D0%B8%D1%87%D0%BA%D0%B8/%D0%92%D0%B0%D1%81%D0%B8%D0%BB%D1%8C%D0%B5%D0%B2_%D0%9A%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%BB.pdf Это их методичка