Анафилактический шок. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Диагностика. Интенсивная терапия.

Анафилактический шок (АШ) – острая системная аллергическая реакция на повторный контакт с аллергеном, угрожающая жизни и сопровождающаяся выраженными гемодинамическими нарушениями, а также нарушениями функций других органов и систем

лассификация

Анафилактическая реакция на введение крови или ее компонентов (T80.51)

 

1. Переливание крови может вызвать множество системных реакций, некоторые из которых могут быть опосредованными IgE или другими иммунологическими механизмами. Антитела реципиента могут реагировать с антигенами донорской крови. 

Были описаны следующие антитела:

- анти-IgA-антитела у пациентов с врожденным дефицитом IgA (наиболее частая причина);

- анти-гаптоглобин у пациентов с дефицитом гаптоглобина - выявляются в 1 из 60 случаев трансфузионной анафилаксии (острые негемолитические реакции, связанные с дефицитом гаптоглобина); описаны только у пациентов из Японии и Таиланда;

- другие антитела (например, антитела к фактору VIII, антитела к C3 и С4, антитела к белкам плазмы различного аллотипа, включая антитела к альбумину; антитела к фибриногену), причастность которых к анафилаксии пока обсуждается.

 

2. Переливаемая кровь и ее препараты также могут содержать антитела или лимфоциты ранее сенсибилизированного донора, что вызовет реакцию у реципиента, если он затем подвергается воздействию аллергена. Известные примеры включают развившиеся реакции на переливание крови и ее компонентов:

- от донора с пищевой аллергией реципиенту, не имевшему ее, но употребившему ранее данный вид пищи;

- от донора с аллергией на перхоть животных владельцу собак;

- от крови, содержащей антипенициллиновые антитела, пациенту получавшему пенициллин;

- вследствие последовательной трансфузии от разных доноров, содержащих как антитела, так и антигены, участвующие в реакции анафилаксии ("interdonor incompatibility").

 

3. Препараты крови (ПК) могут непосредственно содержать в себе некоторое количество медиаторов анафилаксии, которые накапливаются в процессе хранения (гистамин) и способны вызвать сходные проявления (так называемая "реакция неаллрегической гиперчувствительности"). Причем содержание их увеличивается пропорционально сроку хранения.

К описанным медиаторам относятся: гистамин, брадикинины, серотонин, фракции комплемента C3a и C3b, цитокины, хемокины и другие медиаторы (например, тромбоцитарный фактор 4, бета-тромбоглобулин, RANTES, MIP-1α- и γ-интерферон).

 

4. Анафилаксия реципиента может быть вызвана устройствами и материалами, контактирующими с ПК донора в процессе своего забора, транспортировки и хранения. 

 

Анафилактическая реакция на введение вакцин (T80.52)

 

Аллергенами являются желатин и яичный белок, используемые в качестве стабилизаторов, а также другие компоненты вакцины (анатоксин и пневмококковый антиген), которые могут вызывать IgE-зависимые аллергические реакции.

Вакцины, содержащие декстран (BCG), могут индуцировать не IgE-опосредованные анафилактические реакции. Одной из возможных причин развития анафилаксии при вакцинации может являться аллергия на латекс (контакт иглы с пробкой флакона или контакт вакцины с уплотнителем поршня шприца).

 

1. Вакцина против гепатита В - описаны редкие случаи возникновения анафилаксии у лиц, сенсибилизированных к дрожжам. Частота возникновения анафилаксии при этом составляет 0,78 случаев на 100 тысяч доз; по данным другим авторов, 1,1-7,8 - на 1 миллион доз. Эти реакции связывают с использованием культуры Saccharomyces cerevisiae (пекарских дрожжей) при изготовлении рекомбинантной вакцины.

Таким образом, факторами риска развития анафилаксии являются сенсибилизация к дрожжам и повышенная чувствительность к формальдегиду, при наличии которых рекомендовано использование вакцины без Saccharomyces cerevesiae/ без формальдегида.

 

 

2. Вакцина БЦЖ - описаны единичные случаи тяжелых системных реакций у новорожденных. В случаях анафилактического шока у детей были обнаружены высокие титры АТ IgE к декстрану, который является компонентом данной вакцины. Инъекция одновалентного гаптена декстрана до вакцинации БЦЖ может предотвратить анафилактические реакции на декстран-содержащие вакцины БЦЖ (опубликованные исследования эффективности этого метода в настоящий момент отсутствуют).

 

 

3. Противогриппозная вакцина - частота возникновения анафилаксии составляет 0,07 случаев на 100 тысяч доз (расчетная частота 1:500000 при использовании живой аттенуированной гриппозной вакцины), при этом факторами риска являются аллергия к куриному яйцу и желатину.

Основными аллергенами являются овальбумин/овомукоид (содержание 0,02 - 1,2 мг/мл), желатин, гемагглютинин, которые входят в состав вакцины.

Следует отметить, что белок куриного яйца может присутствовать в достаточно больших количествах (>1,2 мкг/мл) в вакцинах против желтой лихорадки и гриппа. Этого количества достаточно, чтобы вызвать анафилактическую реакцию у высокочувствительных пациентов с аллергией к куриному яйцу, однако эти вакцины могут быть безопасно введены пациентам с отрицательными кожными тестами.

Рассмотрев результаты контролируемого исследования связей между применением гриппозной вакцины и анафилаксией (Greene et al., 2010), которые характеризовались недостаточной достоверностью и точностью, Комитет Института медицины США (2011) отметил ограниченный уровень доверия к эпидемиологическим данным. Вместе с тем, эмпирические сведения по 22 случаям, клиническая динамика и симптомы которых соответствовали диагнозу анафилаксии, позволили Комитету выразить мнение о наличии причинной связи между гриппом и анафилаксией.

 

 

4. Вакцина против кори, паротита, краснухи - вакцинальные штаммы вируса кори и паротита выращивают на куриных эмбрионах, а краснухи - на человеческой диплоидной культуре клеток. Частота анафилаксии составляет 0,18-1,6 случаев на 100 тысяч доз, по другим данным - 1,8-10 случаев на 1 миллион доз (Финляндия - 1 на 100 тысяч).

Аллергенами вакцин являются желатин, неомицин, овальбумин. Дети с аллергией к яйцу могут быть вакцинированы без специальных мер предосторожности. У пациентов с аллергией на желатин используют вакцины, не содержащие желатин. Вакцина MMR и ее компоненты содержат следовые количества неомицина, поэтому пациентам, у которых были анафилактические реакции на неомицин, введение данной вакцины не показано.

 

 

5. Вакцина против пневмококковой инфекции - анафилактические реакции мало изучены. Исследования показали, что кожные тесты и определение специфических IgE к пневмококковому антигену имеют хорошую диагностическую ценность у детей с тяжелой IgE-зависимой реакцией на пневмококковую вакцину. Сенсибилизация к антигенам пневмококка может иметь место у невакцинированных пациентов, что вероятно связано с инфицированием пневмококком.

Антирабическая вакцина является инактивированной вакциной, полученной путем выращивания вируса бешенства в присутствии человеческой диплоидной клеточной культуры. Частота системных реакций к данной вакцине составляет 6%. Основной аллерген, вовлеченный в IgE-опосредованную реакцию, - модифицированный белковый компонент вакцины - человеческий b-propiolactone сывороточный альбумин (BPL-HSA), образованный в процессе получения вакцины. При внутрикожном введении вакцины, как при первичной, так и при повторной вакцинации реакции на прививку возникают реже.

 

 

6. Вакцина противостолбнячная, антидифтерийная - частота анафилаксии составляет 0,1-1 случаев на 100 тысяч пациентов. Фактором риска является реакция на предыдущую инъекцию вакцины. Аллергены - белки столбнячного нейротоксина и консерванты формальдегид и 2-феноксиэтанол.

Для повторной иммунизации (бустерная доза) показано определение антистолбнячных IgG, применение вакцин с различными консервантами, отдельное использование менее реактогенного столбнячного анатоксина.

 

 

7. АКДС - анафилактические реакции на АКДС настолько редки, что они не были должным образом изучены. При развитии анафилактической реакции дальнейшая вакцинация любым из трех антигенов не должна осуществляться. Однако, учитывая, что вакцинация против столбняка крайне важна, для таких пациентов возможно проведение определения чувствительности к столбнячному анатоксину.

 

 

8. Вакцина против ветряной оспы - частота анафилаксии 3 случая на 1 миллион доз, по другим данным - 2,35-4,52 случая на 100 тысяч доз.

 

 

9. Вакцина против желтой лихорадки - частота 0,76 случая на 100 тысяч доз, факторами риска являются аллергия на яйцо, желатин.

 

 

10. Вакцина против вируса папилломы человека - вакцинируют девочек 12-26 лет. Частота анафилаксии - 2,6 случая на 100 тысяч доз (Австралия).

 

Анафилактическая реакция на введение сыворотки (T80.59)

 

К данной группе могут быть отнесены сыворотки, анатоксины, иммуноглобулины, антииммуноглобулины и прочие препараты для пассивной иммунизации.

Как правило, триггеры связаны с белками лошади (гетерологичная сыворотка), человека (гомологичная сыворотка) или продуктами, содержащимися в сыворотках или иммуноглобулинах вследствие технологического процесса.

Последние поколения рекомбинантных иммуноглобулинов, как правило, значительно меньше вызывают анафилаксию и почти безопасны в плане анафилаксии. Моноклональные антитела однако способны вызвать анафилаксию. Анафилаксия может быть опосредована как IgE-, так и не IgE-реакциями. Значимость последних обсуждается.

Многие реакции (даже острые) на введение сыворотки могут быть отнесены (и относятся некоторыми докторами) к анафилаксии ошибочно. 

Клиническая классификация анафилактического шока

 

По клиническим вариантам [1]:

• типичный;

• гемодинамический (коллаптоидный);

• асфиксический;

• церебральный;

• абдоминальный.

 

По течению [1,2]:

• острое доброкачественное;

• острое злокачественное;

• затяжное;

• рецидивирующее;

• абортивное.

 

По степени тяжести [1]:

• I степень;

• II степень;

• III степень;

• IV степень.

 

Жалобы [1]:

 

• типичный вариант:

остро возникающим состоянием дискомфорта в виде неопределенных тягостных ощущений (тревога, страх смерти, «ожога крапивой» или «обдало жаром») с возбуждением и беспокойством;

резкая слабость, головокружение;

расстройство сознания;

ощущение прилива крови к голове, языку и лицу;

ощущение покалывания и зуда кожи лица, рук и головы;

головная боль;

затрудненное дыхание;

резкий кашель;

боли в области сердца или сердцебиение;

чувство тяжести за грудиной или сдавления грудной клетки;

тошнота, рвота;

боли в брюшной полости.

 

• гемодинамический (коллаптоидный) вариант (превалированием гемодинамических нарушений с развитием выраженной гипотонии и вегето-сосудистых изменений):

сильные боли в области сердца.

 

• асфиксический вариант:

кашель;

осиплоасть голоса;

удушье.

 

• церебральный вариант:

появление страха/возбуждения;

 

• абдоминальный вариант (с развитием симптоматики так называемого «ложного острого живота»):

резкие боли в эпигастральной области.

 

При остром злокачественном течении шока период жалоб отсутствует. Наступает внезапная потеря сознания, остановка сердца и клиническая смерть [1].

 

Анамнез

Наличие следующих факторов риска:

• наличие аллергических заболеваний;

• прием лекарственных препаратов с высокой сенсибилизирующей активностью;

• длительное применение лекарственных веществ, особенно повторными курсами;

• использование депо-препаратов;

• полипрагмазия;

• длительный профессиональный контакт с лекарственными и химическими средствами [2] .

 

Физикальное обследование [1]

 

В зависимости от клинических вариантов:

 

• типичный вариант:

частый нитевидный пульс (на периферических сосудах);

тахикардия (реже брадикардия, аритмия);

тоны сердца глухие;

АД быстро снижается (в тяжелых случаях ДАД не определяется);

нарушение дыхания (одышка, затрудненное хрипящее дыхание с пеной изо рта);

зрачки расширены и не реагируют на свет.

 

• гемодинамический (коллаптоидный) вариант:

резкое снижение АД;

слабость пульса и его исчезновение;

нарушение ритма сердца;

спазм периферических сосудов (бледность) или их расширение (генерализованная «пылающая гиперемия») и дисфункция микроциркуляции (мраморность кожных покровов, цианоз).

 

• асфиксический вариант:

развитие ларинго- и/или бронхоспазма;

отёка гортани с появлением признаков тяжёлой острой дыхательной недостаточности;

развитие респираторного дистресс-синдрома с выраженной гипоксией.

 

• церебральный вариант:

развитие судорожного синдрома;

психомоторное возбуждение;

нарушение сознания больного;

дыхательная аритмия;

вегето-сосудистые расстройства;

менингиальный и мезенцефальный синдромы.

 

• абдоминальный вариант:

наличие признаков раздражения брюшины.

 

В зависимости от течения [1,2]:

 

• острое доброкачественное: стремительное наступление клинической симптоматики, шок полностью купируется под влиянием соответствующей интенсивной терапии.

 

• острое злокачественное:

характеризуется острым началом с быстрым падением АД (диастолическое— до 0 мм рт. ст.), нарушением сознания и нарастанием симптомов дыхательной недостаточности с явлениями бронхоспазма;

данная форма является достаточно резистентной к интенсивной терапии и прогрессирует с развитием тяжелого отека легких, стойкого падения АД и глубокого коматозного состояния;

чем быстрее развивается АШ, тем более вероятно развитие тяжелого АШ с возможным летальным исходом (поэтому для данного течения АШ характерен неблагоприятный исход, даже при проводимой адекватной терапии).

 

• затяжное течение:

начальные признаки развиваются стремительно с типичными клиническими симптомами, активная противошоковая терапия дает временный и частичный эффект;

в последующем клиническая симптоматика не такая острая, но отличается резистентностью к терапевтическим мерам.

 

• рецидивирующее течение:

характерно возникновение повторного состояния после первоначального купирования его симптомов, нередко возникают вторичные соматические нарушения.

 

• абортивное течение:

шок быстро проходит и легко купируется без применения каких-либо лекарств.

 

В зависимости от степени тяжести [1]:

 

 I степень:

• незначительное нарушение гемодинамики (САД и ДАД ниже нормы на 20-40 мм рт.ст.);

• начало заболевания с предвестников (высыпания, першение в горле и т.д.);

• сознание сохранено;

• сердечная деятельность сохранена;

• легко поддается противошоковой терапии;

• продолжительность АШ лёгкой степени от нескольких минут до нескольких часов.

 

II степень:

• САД в пределах 90-60 мм рт.ст., ДАД до 40 мм рт.ст;

• отсутствие потери сознания;

• одышка;

• асфиксия (вследствие отека гортани);

• тахикардия, тахиаритмия;

• хорошо поддается противошоковой терапии.

 

III степень:

• САД в пределах 60-40 мм рт.ст., ДАД около 0 мм рт.ст;

• цианоз;

• постепенная потеря сознания;

• судорожный синдром;

• пульс неправильный, нитевидный;

• противошоковая терапия малоэффективна.

 

IV степень:

• клиника развивается стремительно;

• немедленная потеря сознания;

• АД не определяется;

• эффект от противошоковой терапии отсутствует;

• летальный исход наступает в течение 5-40 минут.

 

Возможно развитие поздних осложнений:

• демиелинизирующего процесса;

• аллергического миокардита;

• гепатита;

• неврита.

 

Лабораторные исследования:

Определение КЩС:

• отсутствие характерных изменений (АШ I степени);

• метаболический ацидоз, гипокалиемия, гипоксия (АШ II степени);

• выраженный метаболический ацидоз, тяжелая гипоксеми (АШ III степени);

• (АШ IV степени).

 

Цели лечения:

• восстановление функции всех жизненно важных систем и органов.

 

Тактика лечения

 

Немедикаментозное лечение [1,2]:

• Прекратить поступление аллергена в организм (остановить введение лекарственного средства, удалить жало насекомого и т.д.).

 

• Уложить больного с приподнятым ножным концом, обеспечить проходимость верхних дыхательных путей и доступ кислорода.

 

• Выше места введения медикамента или ужаления по возможности наложить жгут.

 

• Обеспечить поступление к больному свежего воздуха или ингалировать кислород (по показаниям). Кислород поступает через маску, носовой катетер или через воздуховодную трубку, которую устанавливают при сохранении спонтанного дыхания и отсутствии сознания.

 

• Сохранить или обеспечить венозный доступ.

 

• Мониторировать АД, пульс, частоту дыхательных движений. При отсутствии возможности подсоединить монитор измерять АД, пульс вручную каждые 2-5 минут, контролировать уровень оксигенации.

 

• Обязательно ведение письменного протокола по оказанию первой медицинской помощи при АШ.

 

• Необходимо быть всегда готовым к проведению сердечно-легочной реанимации. При остановке дыхания и кровообращения проводить наружный массаж сердца, прием Сафара (в положении пациента лежа на спине разгибают голову больному, выводят вперед и вверх нижнюю челюсть, приоткрывают рот) и ИВЛ.

 

• Взрослым компрессию грудной клетки (непрямой массаж сердца) проводить с частотой 100 в минуту на глубину 1/3 толщины грудной клетки; детям – 100 в минуту на глубину 4-5 см (младенцам 4 см). Соотношение вдохов с компрессией грудной клетки – 2:30.

 

• У больных с нарушением проходимости дыхательных путей вследствие отека глотки и гортани необходимо интубировать трахею. В случаях невозможности или затруднений при интубации необходимо выполнить коникотомию (экстренное рассечение мембраны между щитовидным и перстневидным хрящами). После восстановления проходимости дыхательных путей необходимо обеспечить дыхание чистым кислородом. Перевод больных на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) показан при отеке гортани и трахеи, некупируемой гипотонии, нарушении сознания, стойком бронхоспазме с развитием дыхательной недостаточности, не купирующемся отеке легких.

 

• Срочно вызвать реанимационную бригаду или скорую медицинскую помощь (если помощь пострадавшему оказывается вне медицинского учреждения). Транспортировать больного в отделение реанимации.

 

Медикаментозное лечение [1,2]

 

Применение адрено-допаминостимуляторов:

чем короче период развития выраженной гипотонии, дыхательной и сердечной недостаточности от начала введения (или поступления в организм) аллергена, тем менее благоприятен прогноз лечения;

 

• раствор адреналина гидрохлорида 0,1% (является препаратом выбора);

 

• раствора эпинефрина 0,1%:

в/м в середину передне-латеральной поверхности бедра, 0,3-0,5 мл (0,01 мл/кг веса, максимум – 0,5 мл) (В), при необходимости введение эпинефрина можно повторить через 5-15 минут;

 

при неэффективности проводимой терапии:

- в/в струйно, дробно, в течение 5-10 минут: 1 мл 0,1% раствора разводят в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия);

- и/или в/в капельное с начальной скоростью введения 30-100 мл/час (5-15 мкг/мин), титруя дозу в зависимости от клинического ответа или побочных эффектов эпинефрина: 0,1% - 1 мл в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

 

при отсутствии периферических венозных доступов:

- эндотрахеально через интубированную трубку;

- в бедренную вену или другие центральные вены.

 

 

Введение прессорных аминов с целью повышения АД (в/в капельно):

• норэпинефрин, 2-4 мг (1-2 мл 0,2% раствора), разведя в 500 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия, со скоростью инфузии 4-8 мкг/мин до стабилизации АД.

 

• Допамин (в/в капельно):

- 400 мг растворяют в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы с начальной скоростью введения 2-20 мкг/кг/мин, титруя дозу, чтобы систолическое давление было более 90 мм рт.ст.;

- при тяжелом течении анафилаксии доза может быть увеличена до 50 мкг/кг/мин и более;

- суточная доза 400-800 мг (максимальная - 1500 мг).

 

При стабилизации гемодинамических показателей рекомендовано постепенное снижение дозы.

Длительность введения прессорных аминов определяется гемодинамическими показателями.

Подбор препарата, скорости его введения осуществляется в каждой конкретной ситуации индивидуально.

Отмена адреномиметиков производится после стойкой стабилизации АД.

 

Инфузионная терапия в/в капельное (струйное) введение плазмозамещающих препаратов:

• раствор натрия хлорида 0,9% (или другие изотонические растворы), 1-2 литра (5-10 мл/кг впервые 5-10 минут).

 

Гормональная терапия:

в начальной дозе:

• дексаметазон 8-32 мг в/в капельно;

или

• преднизолон 90-120 мг в/в струйно;

или

• метилпреднизолон 50-120 мг в/в струйно;

или

• бетаметазон 8-32 мг в/в капельно;

 

Длительность и доза ГКС подбирается индивидуально в зависимости от тяжести клинических проявлений.

Пульс-терапия ГКС не целесообразна.

 

Противоаллергическая терапия:

Применение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов возможно только на фоне полной стабилизации гемодинамики и при наличии показаний.

 

Препараты выбора:

• клемастин 0,1%-2 мл (2 мг), внутривенно или внутримышечно;

или

• хлоропирамина гидрохлорид 0,2%, внутривенно или внутримышечно1-2 мл;

или

• дифенгидрамин 25-50 мг, при внутримышечном введении разовая доза составляет 10-50 мг (1-5 мл), максимальная разовая доза – 50 мг (5 мл), высшая суточная доза – 150 мг (15 мл). в/в препарат вводить капельно в дозе 20-50 мг (2-5 мл) в 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида.

 

Применение бронходилятаторов:

При сохраняющемся бронхообструктивном синдроме несмотря на введение эпинефрина:

• аминофиллин

- внутривенно струйно медленно 5-6 мг/кг 2,4% раствора в течение 20 мин;

- внутривенно капельно 0,2-0,9 мг/кг в час (до устранения брохоспазма).

 

Ингаляционная терапия:

• раствор сальбутамола 2,5 мг/2,5 мл (через небулайзер);

• увлажненный кислород (под контролем SpO2).

 

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: помощь оказывается как можно быстрее, не дожидаясь бригады скорой неотложной помощи, аллергологов, реаниматологов. В связи с этим перечень основных и дополнительных лекарственных средств на всех этапах оказания медицинской помощи равнозначен. Возможно применение других препаратов или методов лечения в зависимости от ситуации, клинического варианта и осложнений.