Мета і неспецифічні ефекти лікування і плацебо

Метою втручання є відновлення здоров'я через полегшення симптомів і відновлення функції, а в довгостроковій перспективі – запобігання рецидивів. Де можливо, головною метою втручання повинно бути повне полегшення симптомів (ремісія), яке асоціюється з кращим функціонуванням і низькою ймовірністю рецидиву (Kennedy & Foy, 2005). Не завжди вдається досягти ремісії, але можливо поліпшити симптоми та функціонування. З цієї причини ГРН розглянула низку результатів (за наявності), в тому числі відповіді, ремісії, зміни симптомів і рецидиви. Відносна важливість цих результатів залежить від багатьох факторів, у тому числі тяжкості депресії, ступеня порушення повсякденного функціонування і психіатричних захворювань в анамнезі пацієнта. Серед тих, хто шукав допомоги з лікування депресії, включені в списки очікування з часом неухильно поліпшувалися. Posternak and Miller (2001) вивчили 221 пацієнта, яких було включено в чергу на очікування допомоги в 19 випробуваннях з певних втручань і виявили, що у 20% стан покращився за 4-8 тижнів, і у 50% стан покращився впродовж 6 місяців. Вони відзначили, що у 60% тих, хто відповів на плацебо і у 30% тих, хто відповів на антидепресанти, може виникнути спонтанне полегшення симптомів (при відсутності лікування). У більш ранньому дослідженні Coryell і колег (1994) спостерігалося до 114 пацієнтів з нелікованою депресією впродовж 6 місяців: середня тривалість епізоду була 6 місяців з 50% ремісії через 25 тижнів. Слід зазначити, що відзначалася висока частота рецидивів, пов'язаних з депресією (див. розділ 2.1.2 вище).

Незважаючи на тяжкість та інші відмінності, Furukawa і колеги (2000) показали, що пацієнти, які лікувалися у психіатрів антидепресантами, показали більше поліпшення, ніж неліковані пацієнти: медіана часу відновлення була 3 місяці з 26% відновлення впродовж 1 місяця, 63% впродовж 6 місяців, 85% впродовж 1 року і 88% – 2 років.

Хоча в настанові недостатньо простору для забезпечення належного обговорення, слід зазначити, що неспецифічний/плацебо ефект поширюється не тільки на медикаментозне лікування, але й на інші види лікування. Дослідження, які порівнюють будь-яке лікування зі списком очікування контролю або лікування (TAU), в якому є мінімальне втручання, тому важко інтерпретувати, і поліпшення може бути просто через збільшення підтримки, участі та моніторингу, що включає втручання. Ефект плацебо в дослідженнях психіатричних препаратів часто настільки великий, що специфічні фармакологічні ефекти важко визначити, особливо коли призначаються людям, які потрапляють в одну з більших гетерогенних діагностичних категорій. Також може бути підозра на систематичну похибку, особливо досліджень, які фінансуються фармацевтичною компанією (Lexchin et al., 2003; Melander et al., 2003). Антидепресанти (або інші) методи лікування депресії можуть не надавати практично ніяких переваг у порівнянні з плацебо у пацієнтів з симптомами підпорогової депресії або помірної депресії, які часто поліпшуються спонтанно або які добре відповідають на неспецифічні заходи, такі як підтримка і моніторинг. Докази дійсно підтримують ефективність специфічних методів лікування пацієнтів з більш тяжкою депресією і осіб зі стійкою депресією. Проте, в даний час неможливо чітко визначити людей з депресією, які будуть відповідати на конкретні аспекти лікування на відміну від неспецифічних ефектів, пов'язаних з лікуванням.

Фармакотерапія

Основою фармакотерапії депресії за останні 40 чи більше років є антидепресанти. Трициклічні антидепресанти (ТЦА) були введені в 1950-х роках, першим був іміпрамін (Kuhn, 1958). Механізм дії цього класу препаратів вважається відповідальним за свої властивості підйому настрою, здатність повторного захоплення моноамінів, включаючи норадреналін (NA), 5-гідрокситриптимін (5ГT) і дофамін (ДА). Фактично, ТЦА переважно впливають на зворотне захоплення НА і 5HT, а не ДA (Mindham, 1982). Антидепресантні властивості інгібіторів оксидази моноамінів (ІОМА) були виявлені випадково в 1950-х роках, паралельно з ТЦА.

Хоча введення ТЦА можна тільки вітати, враховуючи відсутність специфічних методів лікування людей з депресією, побічні ефекти, пов'язані з їх здатністю впливати на антихолінергічні, гістамінергічні та інші рецепторні системи, зменшує їх прийнятність. Крім того, передозування ТЦА (за винятком лофепраміну) впливає на підвищення смертності і захворюваності, що особливо проблематично при лікуванні людей з суїцидальними намірами.

У відповідь на профілі побічних ефектів і токсичність ТЦА при передозуванні був розроблений новий клас антидепресантів, в тому числі: інгібітори повторного захоплення серотоніну (SSRI), такі як флуоксетин; препарат, який хімічно пов'язаний але відрізняється від ТЦА, тразодон, а також низку інших хімічно непов'язаних антидепресантів, в тому числі міртазапін (BNF57, 2009). Їх ефекти і побічні ефекти суттєво відрізняються, хоча вважається, що їх ефект підйому настрою опосередковується через підвищення внутрішньо-синаптичних рівнів моноамінів, деякі впливають переважно на НА., деякі на 5HT, а інші впливають в різному ступені і по-різному.

Інші препарати, що застосовуються окремо або в комбінації з антидепресантами, включають солі літію (57 BNF, 2009) і антипсихотичні препарати (57 BNF, 2009), хоча використання цих препаратів, як правило, зарезервовані для людей з важкою психотичною або хронічною депресією або для профілактики. Повний огляд доказової бази з використання різних типів антидепресантів представлено в главі 10.

Крім того, є попередні докази того, що фармакогенетичні варіації можуть впливати на ефективність та переносимість антидепресантів. Цілком імовірно, що майбутні дослідження на цю тему призведуть до розвитку клінічно значущих фармакогенетичних маркерів, але на даний момент даних недостатньо, щоб зробити рекомендації.