Захворюваність та поширеність

Загальна оцінка кількості людей, які можуть зіткнутися з депресією в їхньому житті, сильно відрізняється між дослідженнями і закладами, але найбільш достовірні оцінки лежать між 4 і 10% щодо депресії, а також приблизно між 2,5 та 5% щодо дистимії (хронічні депресивні симптоми низького ступеня) (Waraich Nicholson et al., 2004) з реальними відмінностями між країнами і методами оцінювання. Оцінювана поширеність депресивного епізоду (F32/33, МКБ-10, ВООЗ, 1992) серед 16-74-річних людей у Великобританії в 2000 році склала 2,6% (2,3% чоловіків, жінок 2,8%), але, якщо включалася більш широка і менш конкретна категорія ”змішаної депресії і тривоги“ (F41.2 МКХ-10, ВООЗ, 1992), ці цифри різко зростали до 11,4% (у чоловіків 9,1%, жінок 13,6%) (Singleton et al., 2001).

було встановлено, що поширеність була вищою в 1,5-2,5 рази у жінок, ніж у чоловіків і досить стабільною у віці від 18 до 64 років (Waraich et al., 2004), хоча в останньому дослідженні у Великобританії показано вищу поширеність тільки епізодів депресії у жінок молодше 35 років, в той час як поширеність змішаної тривоги і депресії спостерігалась у всьому віковому діапазоні. У порівнянні з дорослими без невротичних розладів, ті, у кого були епізоди депресії або змішаної тривоги і депресії, швидше за все, були у віці від 35 до 54 років, були розлучені і жили самотньо або були одинокими батьками. Ця картина була в цілому схожа між чоловіками і жінками (Singleton et al., 2001).

у дослідженні Великобританії низка соціально-економічних факторів істотно впливала на поширеність: особи з епізодом депресії частіше, ніж ті, хто не мав ”невротичних розладів“ (депресії чи тривоги), були безробітними, належали до соціальних класів 4 і нижче, мали нижчі інтелектуальні функції, не мали формальної професійної кваліфікації і жили в помешканнях місцевих органів влади або Асоціації житла, змінювали помешкання три або більше разів впродовж останніх 2 років і жили в місті (Singleton et al., 2001).

суттєвого впливу етнічного статусу на показники поширеності епізодів депресії або змішаної тривоги і депресії не було знайдено, хоча за чисельністю більше пацієнтів з депресивними та тривожними розладами були вихідцями з Південної Азії (Singleton et al., 2001). Міграція була найвищою в Європі за останні 2 десятиліття, але даних про психічне здоров'я мало, і результати різняться між групами мігрантів (Lindert et al., 2008).

Ілюстрацію депресії, пов’язаної з соціальним походженням, можна знайти в дослідженні загальної практики, в якому 7,2% (від 2,4 до 13,7%, в залежності від практики) учасників мали депресивні розлади. Соціальне знедолення складало 48,3% коливань між практиками (Ostler et al., 2001.). Проте, докази переважно підтримують думку про те, що поширеність депресії варіюється в залежності від статі, і соціально-економічних факторів.

Діагностика

В останні роки спостерігається більше визнання необхідності розглядати депресію, яка є ”підпороговою“, тобто депресія, яка не повністю відповідає критеріям епізоду депресії/сильної депресії. Симптоми підпорогової депресії призводять до значної захворюваності та людських і економічних витрат і частіше зустрічаються у людей з депресією в анамнезі, а також є факторами ризику депресії в майбутньому (Rowe & Rapaport, 2006).

Немає загальноприйнятої класифікації підпорогової депресії в поточних діагностичних системах, де незначна депресія найближча (дослідження діагнозу в DSM-IV). необхідно принаймні два, але менше п'яти симптомів, що відповідає епізоду помірної депресії за МКХ-10 з чотирма симптомами. Враховуючи практичні труднощі і пов'язані з ними невизначеності щодо визначення порогу симптомів важкості та непрацездатності, немає природного розриву між підпороговими симптомами депресії і ”помірно важкою депресією“ в повсякденній клінічній практиці.

Діагностичні критерії та методи класифікації депресивних розладів істотно змінилися за ці роки. Хоча поява оперативних діагностичних критеріїв дозволила покращити надійність діагнозу, це не дозволило обійти фундаментальну проблему спроби класифікувати розлад, який є гетерогенним і найкраще розглядається у декількох параметрах (для більш повного обговорення див. Додаток 11). DSM-IV і МКХ-10, мають практично однакові діагностичні ознаки “клінічно значущої“ важкості депресії (називається значним депресивним епізодом в DSM-IV або депресивним епізодом в МКХ-10). Проте, їх пороги відрізняються, DSM-IV вимагає як мінімум п'ять з дев'яти симптомів (які повинні включати пригнічений настрій і/або ангедонію), а МКХ-10 потребує чотири з десяти симптомів (у тому числі принаймні пригнічений настрій, ангедонію і втрату енергії). Це може означати, що все більше людей можуть визначатися як такі, хто має депресію за критеріями МКХ-10 у порівнянні з DSM-IV (Wittchen et al., 2001a), або визначатися принаймні декілька різних груп населення (Andrews et al., 2008), тільки з одним з двох ключових симптомів за DSM-IV і двома з трьох за МКХ-10. Ці дослідження підкреслюють, що, хоча і схожі, ці дві системи не є ідентичними, і це особливо очевидно щодо порогу, який вказує на клінічне значення. ГРН розширила спектр депресивних розладів, які слід розглядати в даному оновленні настанови і підкреслює, що діагностичні ”підгрупи“, які вона використовує, слід розглядати як прагматичний поділ параметрів у вигляді віньєток або екземплярів, а не стійких категорій. ГРН вважає важливим визнати невизначеність, властиву нашому сучасному розумінню депресії і її класифікації, і що помилкова категорична впевненість швидше за все, буде марною і, що ще гірше, шкідливою.

На відміну від попередньої настанови, для оновлення даної настанови щодо визначення діагнозу депресії ГРН використовувала DSM-IV, а не МКХ-10, тому що доказова база з лікування майже завжди використовує DSM-IV. Крім того, ГРН спробувала відійти від зосередження на одному аспекті, такому як тяжкість, що може мати небажаний ефект, який веде до класифікації депресії і впливу на вибір методу лікування на основі одного фактора, такого як кількість симптомів.

Наслідком змін до діагностичної системи, використовуваної при оновленні настанови разом з новим визначенням діапазону тяжкості, є підвищення порогових показників для призначення деяких специфічних ліків, таких як антидепресантів. Важливою мотивацією для встановлення діагнозу депресії є утримання від лише підрахунку симптомів і, як наслідок, підкреслення того, що шкала сили симптомів не повинна використовуватися сама по собі для постановки діагнозу, хоча може допомогти в оцінці тяжкості і відповіді на лікування. Щоб поставити діагноз депресії потрібна оцінка трьох взаємопов'язаних, але окремих факторів: (а) тяжкості, (б) тривалості (в) перебігу. Встановлення діагнозу потребує, щоб симптоми, що включають принаймні один ключовий симптом, тривали як мінімум 2 тижні. Окремі симптоми повинні оцінюватися за ступенем тяжкості і впливом на функцію і проявлятися майже щодня.

Важливо підкреслити, що встановлення діагнозу депресії не значить автоматично призначати специфічне лікування. Встановлення діагнозу є відправною точкою при розгляді найбільш належного способу надання допомоги людині в конкретних обставинах. Доказова база з лікування, що розглядається в цій настанові, заснована, насамперед, на рандомізованих контрольованих випробуваннях (РКВ), в яких були використані стандартизовані критерії включення у випробування. Пацієнти, які спостерігалися клінічно рідко оцінювалися за допомогою стандартизованих критеріїв, що підкреслює необхідність бути обачним щодо більш жорсткої екстраполяції з РКВ в клінічну практику. Наступні визначення депресії, адаптовані з DSM-IV, використовуються в оновленій настанові:

• симптоми підпорогової депресії: менше п'яти симптомів депресії

• легка депресія: деякі симптоми, якщо такі є, понад необхідних п'ять симптомів для встановлення діагнозу, і симптоми, які призводять лише до незначних функціональних порушень

• помірна депресія: симптоми і функціональні порушення знаходяться між ”легкою“ і ”важкою“ депресією

• важка депресія: більшість симптомів і ознак значно впливають на функціонування. Може бути з або без психотичних симптомів.

Коментар робочої групи

Робоча група експертів зауважує, що в Україні використовується єдина класифікація психічних розладів МКХ-10, тому порівняння DSM-IV і МКХ-10 не є практично значущим (фрагмент вилучено..

 

Проте, діагноз за допомогою трьох перерахованих вище факторів (тяжкість, тривалість і перебіг) забезпечує лише частковий опис індивідуального досвіду депресії. Люди з депресією відрізняються за типами симптомів, які вони відчувають, їх сімейним анамнезом, індивідуальністю, доклінічними труднощами (наприклад, сексуальне насильство), психологічним мисленням і сучасними стосунками і соціальними проблемами – все це може значно впливати на результати. для людей з депреією також характерно те, що вони мають супутні психіатричні діагнози, такі як тривога, соціальні фобії, паніка і різні розлади особистості (Brown et al., 2001), а також супутні фізичні захворювання. Стать і соціально-економічні фактори впливають на значні відмінності в рівні депресії в популяції, і декілька досліджень деяких методів лікування, наприклад, фармакотерапевтичного, психологічного або інших методів лікування контролюють або вивчають ці відмінноссті. Це підкреслює те, що вибір лікування є складним процесом і включає узгодження та обговорення з пацієнтами і, враховуючи нинішні обмежені знання про те, які фактори пов'язані з кращою відповіддю на антидепресанти і психотерапію, більшість рішень повинні спиратися на клінічну оцінку і перевагу пацієнта, поки не з’являться нові докази наукових досліджень. може потребуватися проведення випробувань щодо методів лікування незрозумілих випадків, але невизначеність необхідно обговорити з пацієнтом і користь лікування ретельно контролювати.

Диференціальна діагностика депресії може бути складною, особливе занепокоєння викликають пацієнти з біполярним розладом при депресії. Проблема диференціальної діагностики в цій області розглядається в настанові NICE з біполярних розладів (NICE, 2006c).

 

ЕТІОЛОГІЯ

Значна різниця в проявах, перебігу та результатах депресивних захворювань відображаються в широті теоретичних пояснень їх етіології, в тому числі генетичних (Kendler & Prescott, 1999), біохімічних, ендокринних і нейрофізіологічних (Goodwin, 2000; Malhi et al., 2005), психологічних (Freud, 1917) і соціальних (Brown & Harris, 1978) процесів і / або факторів. Акцент на фізичні і особливо ендокринні теорії причинності був викликаний спостереженням того, що деякі фізичні захворювання підвищують ризик депресії, у тому числі цукровий діабет, серцеві захворювання, тиреотоксикоз, гіпотиреоз, синдром Кушинга, хвороба Аддісона та гіперпролактинемічна аменорея (Cassano & Fava, 2002). Досягнення в області нейровізуалізації зміцнили ідею того, що депресія є порушенням структури і функціонування мозку (Drevets et al., 2008) і психологічні результати підкреслюють важливість когнітивних і емоційних процесів (Beck, 2008).

Більшість людей тепер вважають, що всі ці фактори впливають на уразливість людини до депресії, хоча цілком імовірно, що у різних людей, які живуть в різних обставинах, саме ці фактори взаємодіють і впливають на те, що уразливість різна (Harris, 2000). Проте, виявлені фактори, які, імовірно, збільшують уразливість людини до депресії, включають стать, генетичні та сімейні фактори, несприятливі події дитинства, особистісні фактори та соціальні обставини. В стрес-уразливій моделі (Nuechterlein & Dawson, 1984) фактори вразливості взаємодіють з соціальними або фізичними тригерами, таким як стресові життєві події або фізичне захворювання, які призводить до нападів депресії (наприклад, Harris, 2000).

Сімейні депресивні захворювання в анамнезі складають близько 39% варіантів депресії обох статей (Kendler et al., 2001), а на початку життєвого шляху, такі як погані стосунки між дітьми і батьками, сімейний розбрат і розлучення, нехтування та фізичне і сексуальне насильство майже напевно підвищують вразливість людини до депресії в подальшому житті (Fava & Kendler, 2000). Така риса характеру як "невротизм" також підвищує ризик депресії, коли людина стикається зі стресовими життєвими подіями (Fava & Kendler, 2000). Проте, різні люди мають різну тривалість стресових життєвих подій, і деякі люди мають різну швидкість залежності від подій життя, які мають безпосереднє відношення до їхньої особистості, наприклад, кінець стосунків (Hammen et al., 2000). Наявність змін в конкретних генах викликає те, що людина більш імовірно, матиме депресію, коли буде стикатися з життєвими подіями (наприклад, Caspi et al., 2003).

Роль соціальних обставин у збільшенні ризику виникнення депресії, таких як бідність, бездомність, безробіття і хронічне фізичне або психічне захворювання, не підлягає сумніву, навіть з короткого огляду епідеміології депресії (див. вище). дослідження у Великобританії показали, що соціальні чинники уразливості до депресії жінок у Кембервелі, Лондон, включали: наявність трьох або більше дітей у віці до 14 років, які живуть вдома, відсутність довірчих стосунків з іншою людиною і відсутність оплачуваної роботи (Brown & Harris, 1978). Відсутність довірчих стосунків є сильним фактором ризику депресії (Patten, 1991).

”Чіткість“ цієї соціальної моделі депресії, в якій уразливість взаємодіє зі стресовими життєвими подіями, такими як розлучення або втрата коханої людини, що викликає депресивний напад, не завжди підтримується ”фактами“: деякі напади депресії виникають у відсутності стресових подій і, навпаки, багато таких подій не викликають депресивних розладів у вразливих пацієнтів. Проте, саме деякі фактори, такі як наявність сприятливих і довірчих стосунків з іншою людиною (Brown & Harris, 1978) або дружба, захищають від депресії після стресових подій життя (Harris et al., 1999).

На додаток до етіології виникнення депресивних нападів не менш важливо враховувати фактори, які підтримують або посилюють депресію, тому що вони є потенційними мішенями для втручання. Хоча багато досліджень повідомляють про фактори, які прогнозують результат (у тому числі ранній вік початку, більша тяжкість і хронічні поточні соціальні стреси, супутні захворювання з іншими психічними або фізичними порушеннями та деякі типи розладів особистості), немає розуміння того, щό визначає тривалість депресивного нападу, чому він відрізняється між окремими особами і чому у деякого він стає постійним. Також клінічно очевидно, що депресія, особливо коли вона стійка, може призвести до вторинної інвалідізації, яку важко відрізнити від самої депресії. Ознаки включають втрату почуття власної гідності і незалежності, почуття безпорадності і безнадійності (які збільшують ризик самогубства) і втрату участі у соціальній діяльності. Це такі аспекти як втручання з самодопомоги і організаціями часто є метою, але про це мало систематичних доказів. неспецифічні ефекти втручання і ефект плацебо, ймовірно, пов'язані з ними і від них отримана користь (див. розділ 2.4.3).