Психологічні методи лікування

У 1917 році Фрейд опублікував ”Скорбота і меланхолія“, яка, ймовірно, є першою сучасною психологічною теорією про причини, значення і психологічне лікування депресії. З того часу були розроблені численні теорії і методи психологічного лікування психічних розладів, хоча психологічні методи лікування депресії були розроблені тільки в останні 30-40 років, а дослідження їх ефективності не так давно (Roth & Fonagy, 1996). Багато, але не всі методи лікування походять від психоаналізу Фрейда, крім подолання труднощів при лікуванні людей з депресією за допомогою менш жорсткого психоаналітичного підходу (Fonagy, 2003). У будь-якому випадку поява когнітивного і поведінкового підходів до лікування психічних розладів призвела до більшої націленості на доказову базу і розробку психологічних методів лікування, спеціально адаптованих для людей з депресією (див. Beck et al., 1979).

Психологічні методи лікування депресії, які в даний час стверджують про ефективність в лікуванні людей з депресією та огляди для цієї настанови в главі 8 включають: когнітивно-поведінкову терапію, поведінкову активацію; міжособистісну терапію; терапію вирішення проблем; консультування; короткострокову психодинамічну психотерапію і терапію подружжя. в останні роки швидко розвиваються психологічні методи лікування, і як правило, мають більш широке визнання у пацієнтів (Priest et al., 1996). За останні 15 років у Великобританії спостерігається досить значне розширення психологічних методів лікування депресії в первинній ланці охорони здоров'я, зокрема, первинна консультаційна допомога.

Рівні послуг та інші втручання

Враховуючи складність організації охорони здоров'я і різноманітність шляхів надання медичної допомоги (стаціонарно, амбулаторно, в денному стаціонарі, командах громади тощо), правильний вибір служби для надання медичної допомоги конкретним групам людей представляє все більший інтерес як з точки зору політики (див., наприклад, Department of Health, 1999), так і досліджень (наприклад, оцінка лікування в денному стаціонарі, Marshall et al., 2001). РКВ мають низку труднощів, наприклад, застосування компараторів, таких як "стандартне лікування", в США ускладнює узагальнення результатів або застосування в країнах з досить різними типами ”стандартного лікування“.

Втручання, які розглядаються в огляді для цієї настанови, включають: організаційні розробки, кризові команди, лікування в денному стаціонарі, недержавну та іншу соціальну підтримку. Інші типи втручань, розглянуті в даній настанові, включають: програми фізичної активності, самодопомогу, комп'ютеризовану когнітивно-поведінкову терапію (ККПТ) і скринінг.

 

Поетапність допомоги

На рисунку 1 представлена модель поетапної допомоги, націленої на різні потреби, які виникають у людей з депресією, в залежності від особливостей їх депресії і їх особистих і соціальних обставин і відповідей. Поетапна допомога забезпечує рамки, в яких організовується надання послуг з підтримки пацієнтів, осіб, які здійснюють догляд і медичних працівників у ідентифікації і доступі до найбільш ефективних заходів.

З тих людей, у яких на первинному рівні охорони здоров'я виявляють депресію, деякі вважають за краще уникати медичного втручання, а інші вважають, що буде поліпшення в будь-якому випадку без нього. Таким чином, при депресії легкого ступеня тяжкості багато лікарів загальної практики вважають за краще такий підхід як ”активний моніторинг“, який може супроводжуватися загальними рекомендаціями з таких питань, як відновлення природних ритмів сну тощо. Проте, інші люди приймають або навіть вимагають медичного, психологічного або соціального втручання, і цим пацієнтам пропонується більш складні втручання. Різні втручання є ефективними і надаються низкою медичних працівників первинної ланки охорони здоров'я.

Лікування депресії в первинній ланці охорони здоров’я, проте, часто не дотягує до оптимальних рекомендацій настанови (Donoghue & Tylee, 1996) і, відповідно, результати нижчі можливих (Rost et al., 1995). Як ми спостерігали, тільки один з п'яти пацієнтів на цьому рівні потребує направлення до психіатра, основними показаннями для цього є відсутність відповіді депресії на лікування, яке надавалося на первинному рівні медичної допомоги, неповна відповідь або часті рецидиви депресії. Ті пацієнти, у яких є активні суїцидальні думки або чия депресія має психотичні ознаки, потребують направлення до спеціалістів. Нарешті, є деякі пацієнти, які потребують госпіталізації до психіатричних відділень, де вони можуть отримати 24-годинний догляд та різні спеціальні втручання.

 

Рис. 1: Модель етапності допомоги

Фокус втручання

Характер втручання

 

Етап 4:Тяжка і складна депресія^1ризик для життя, сильна зневага до себе

Медикаментозне лікування, високо інтенсивні психологічні втручання, ЕСТ, кризові служби, комбіноване лікування, мультидисциплінарна і стаціонарна допомога

 

Етап 3: Стійкі підпорогові депресивні симптоми або неадекватна відповідь на початкові втручання при депресії від легкої (м’якої) до помірної тяжкості; помірної тяжкості депресія

Медикаментозне лікування, високо інтенсивні психологічні втручання, комбіноване лікування, сумісне лікування^2 і направлення для подальшої оцінки і втручання

 

Етап 2:Стійкі симптоми підпорогової депресій; депресія від легкої (м’яка депресія) до помірної тяжкості

Низько інтенсивні психологічні втручання; психологічні втручання, медикаментозне лікування і направлення для подальшої оцінки і втручання

 

Етап 1:Всі відомі і підозрювані прояви депресії

Оцінка, підтримка, психологічні освітні заходи, активний моніторинг і направлення для подальшої оцінки і втручання

 

¹ Складна депресія включає депресію, яка показує неадекватну відповідь на комплексне лікування, ускладнюється психотичними симптомами і/або асоціюється зі значними супутніми захворюваннями або психосоціальними факторами.

² Тільки для депресії, коли у пацієнта є хронічні проблеми фізичного здоров’я і пов’язане з ними погіршення функціонального стану (див. NICE, 2009c)

Коментар робочої групи

В Україні ЕСТ проводиться не у всіх психіатричних стаціонарних закладах та не на уніфіковано сертифікованих апаратах. Окремі спеціалізовані кризові служби (за виключенням невідкладної швидкої допомоги) відсутні.

Поняття «високо- та низько- інтенсивні психологічні втручання» потребує додаткового пояснення фахівця (проф. Бурлачук Л.Ф.)

3 Методи, використАНІ для розробки цієї настанови²

 

ОГЛЯД

Оновлення цієї настанови засновується на методах, описаних NICE (The Guidelines Manual, NICE, 2007c). Команда професіоналів охорони здоров'я, представників громади і технічних експертів, відома як Група з розробки настанови (ГРН), за підтримки співробітників NCCMH, здійснила оновлення заснованої на доказах настанови з пацієнтом в центрі уваги. Є шість основних кроків у процесі оновлення настанови:

• визначення рамок, які встановлюють параметри оновлення та визначають фокус і напрямок роботи з розробки

• оновлення клінічних питань, розроблених для попередньої настанови

• розробка критеріїв для оновлення пошуку проведення пошуку літератури

• розробка підтверджених протоколів для систематичного огляду і застосування до доказів, отриманих за допомогою пошуку

• синтез і (мета-) аналіз даних, отриманих на основі клінічних питань і представити резюме доказів (як клінічних, так і економічних)

• визначення, чи є достатньо нових доказів, щоб змінити існуючі рекомендації та розробка нових рекомендацій у разі потреби.

Оновлення представляє рекомендації з належної практики, засновані на найкращих наявних доказах клінічної та економічної ефективності. Крім того, для забезпечення користування послугами і уваги особи, яка здійснює догляд, проблеми людей з депресією і осіб, які здійснюють догляд щодо здоров’я та соціальної допомоги були виділені і розглянуті в рекомендаціях, узгоджених усією ГРН.

 

ОБ’ЄМ

NICE запровадив NCCMH для розгляду останніх доказів з ведення депресії і оновлення існуючої настанови з депресії: Лікування і ведення депресії в закладах первинної та вторинної медичної допомоги (NICE, 2004a; NCCMH, 2004). Національний центр співпраці з психічного здоров’я (NCCMH) визначив об’єм оновлення настанови (див. Додаток 1). Оновлення також включало оновлення оцінки медичних технологій (ОМТ) NICE з використання EШT (NICE, 2003), яка була включена в попередню настанову. Мета полягає в наступному:

• забезпечити огляд того, щό настанова буде включати і виключати

• визначити ключові аспекти допомоги, яка повинна бути включена

• встановити межі роботи з розробки і забезпечити чіткі рамки з тим, щоб залишатися в межах пріоритетів, узгоджених NICE і Національним центром співробітництва (NCC)

• інформувати про розробку оновлення клінічних питань і стратегії пошуку

• інформувати професіоналів охорони здоров’я та громадськість про очікуваний зміст настанови

• підтримувати розумні розміри настанови, щоб переконатися, що її розробка може бути здійснена в межах виділеного періоду.

Запланований об’єм був предметом консультацій із зареєстрованими зацікавленими сторонами впродовж більше 4-х тижнів. Під час консультацій, об’єм настанови був розміщена на веб-сайті NICE (www.nice.org.uk). були бажаними коментарі від зацікавлених організацій та групи рецензентів (GRP). Більш докладну інформацію про GRP можна також знайти на веб-сайті NICE. NCCMH і NICE переглянули об’єм в світлі отриманих зауважень та переглянута настанова була підписана групою рецензентів (GRP).

Група з розробки настанови

ГРН складалася з: професіоналів в області психіатрії, психіатричної фармаціїї, клінічної психології, медсестер та лікарів загальної практики, науковців в галузі психіатрії та психології, людей з депресією і осіб, які здійснюють догляд. ГРН формувалася у відповідності зі специфікаціями, викладеними в рамках настанови і відповідно до процедури, викладеної в посібнику з розробки настанов NICE (NICE, 2007c). Процес розробки настанови був підтриманий співробітниками NCCMH, які проводили пошуки клінічної та економічної літератури в охороні здоров'я, представляли докази ГРН, керували процесом і вносили свої внески в розробку настанови.