Механізм розвитку опікового шоку

Розрізняють дві фази опікового шоку — еректильну і торпід- ну. Еректильна фаза (фаза збудження) характеризується збу­дженням обпеченого. Він намагається встати, багато розмовляє. Інколи спостерігаються нудота, озноб, прискорене поверхневе ди­хання. Артеріальний тиск нормальний або трохи підвищений, пульс прискорений.

Перебіг торпідної фази (фаза пригнічення) має такі ознаки: потерпілий адинамічний, лежить спокійно, шкірний покрив блі­дий, губи ціанотичні. Температура тіла знижена, дихання повер­хневе, прискорене. Артеріальний тиск нестійкий, тому він не може бути об’єктивним показником для визначення тяжкості стану хворого. Найбільш вірогідним критерієм оцінювання стану потерпілого є щоденне визначення діурезу.

Тяжкість перебігу опікового шоку і опікової хвороби різко зростає при опіках дихальних шляхів, унаслідок яких порушу­ються прохідність і дренажна функція бронхів, розвиваються ате- лектази і пневмонія (первинна опікова пневмонія).

Опік дихальних шляхів (ОДШ) спричинений комбінованим багаточинним впливом полум’я, гарячого повітря, гарячих час­ток і токсичних хімічних сполук — продуктів горіння.

Летальність серед потерпілих з ураженнями дихальних шляхів залишається високою — від 22,3 до 82 %.

Як правило, ОДШ виникає у тих потерпілих, які в момент травми перебували в замкнутому просторі: у транспортному за­собі, у житловому або робочому приміщенні, у підвалах, танках, корабельних відсіках, кабіні літака тощо.

ОДШ можуть виникати і у відкритому просторі, якщо людина на короткий час потрапляє в атмосферу з високою концентрацією диму, наприклад, в осередках напалмового ураження, при вели­ких пожежах.

Патогенез порушень, що розвиваються в органах дихання при їх опіках, складний. Так, у постраждалих виникає часте дихан­ня, що має характер задишки. Ці зміни можуть прогресувати до тяжкої дихальної недостатності. До неї призводять механічна об­струкція дихальних шляхів, явища бронхоспазму і змін у леге­невій тканині.

Гемоконцентрація, метаболічний ацидоз, підвищена в’язкість крові, у поєднанні з повільним кровотоком, сприяє активації внутрішньосудинної коагуляції. Дифузна внутрішньосудинна коагуляція в легеневій тканині є причиною тяжких циркулятор- них і метаболічних розладів, що сприяють порушенню функції зовнішнього дихання, погіршується насичення крові киснем і ви­ведення оксиду вуглецю.

При опіках обличчя, шиї, грудей завжди необхідно пам’ятати про ОДШ. Наявність його підтверджується при виявленні спалено­го волосся в носових шляхах, опіках губ, язика, твердого і м’якого піднебіння, задньої стінки глотки. Діагноз підтверджує хриплий голос, кашель, задишка, ціаноз, виділення харкотиння, відторг­нення ураженої слизової оболонки. Набряк слизової оболонки і відторгнення плівки може призвести до механічної асфіксії.

Ранніми ознаками ОДШ є обвуглення волосся в носових хо­дах, афонія, задишка, гіперемія слизової оболонки ротової по­рожнини (інколи спостерігається фіброзний наліт). Пізніше при аускультації легень можна почути хрипи.

При своєчасному наданні першої медичної і першої лікарської допомоги, а також при здійсненні адекватних терапевтичних за­ходів у перші 3 доби з моменту одержання опіків настає II період опікової хвороби — гостра опікова токсемія. У цей період спос­терігається інтоксикація організму продуктами розпаду білка, токсичними речовинами, бактеріальними токсинами.

Характерним клінічним симптомом опікової токсемії є пропас­ниця. Вона починається з 2—3-ї доби і триває 8—15 діб. Темпера­тура тіла підвищується до 39—40 °С. Відзначаються прискорений пульс, збудження, а в деяких випадках — сонливість і навіть сопо­розний стан. Може виникати блювання. Спостерігаються анемія, лейкоцитоз, гіпопротеїнемія. Починається нагноєння ран.

III періодом перебігу опікової хвороби є період опікової септи- котоксемії. Він характеризується нагноєнням глибоких опіків і руйнуванням механізмів природного імунітету. У хворих спос­терігаються коливання температури тіла, безсоння, втрата апети­ту, анемія і лейкоцитоз.

Можуть розвиватися пневмонія, гострий гастрит, виразкова хвороба дванадцятипалої кишки і шлунка, паренхіматозний ге­патит, пієлонефрит. При значній тривалості II і III періодів опіко­вої хвороби можуть виникати амілоїдоз нирок і опікове висна­ження організму, утворюються пролежні. Припиняється ріст грануляційної тканини, наростає глибина некротичних процесів. Спостерігається анемія і гіпопротеїнемія. Опікове виснаження часто буває причиною смерті хворого (див. табл. 14).

При раціональному лікуванні настає IV період — реконвалес­ценція. Він починається з моменту загоювання ран і характери­зується поступовим відновленням функцій органів і систем.

При глибоких і масивних опіках цей період триває 3—5 міс.

Особливості патогенезу, клініки опіків і опікової хвороби при комбінованих ураженнях. Комбіновані ураження, які мо­жуть виникати внаслідок дії сучасної зброї, мають низку харак­терних особливостей, серед яких слід відзначити синдром взаєм­ного обтяження.

Комбіноване радіаційне ураження — це патологічний про­цес, розвиток якого спричинений одночасною дією на організм проникної радіації в дозах, які спричиняють розвиток променевої хвороби, і термічних чинників, що призводять до виникнення опіків.

Таблиця 14. Клінічна характеристика торпщної фази опікового шоку

Показник	І ступінь (легкий шок)	II ступінь (тяжкий шок)	III ступінь (дуже тяжкий шок)
Свідомість	Ясна	Загальмована	Спутана або відсутня
Шкірні покриви	Звичайні	Бліді, легкий ціаноз губ, ніг­тьових лож	Сірі, виражений ціа­ноз губ, нігтьових лож
Блювання	Рідке	Часте	Дуже часте
Спрага	Так	Так	Так
Температура тіла	Норма	Знижена	Знижена
Дихання	Норма	Прискорене	Часте поверхневе
Пульс	90—100, задовільний	100—120, слабкий	120—140, ниткоподібний
АТ	Нормальний, або 100—90	90—80	Нижче 80

При термічних опіках, які поєднуються з ураженням про­никною радіацією в дозах, здатних спричинити ГПХ II—III сту­пенів тяжкості, клінічні симптоми прихованого періоду перебігу цієї хвороби не виявляються. У даному випадку на перший план виступає симптоматика II періоду розвитку опікової хвороби. Раніше настає період розпалу ГПХ, довше триває період віднов­лення. Радіаційне ураження обтяжує перебіг опікової хвороби.

Медичне сортування і лікування обпечених на етапах ме­дичної евакуації. Медичне сортування обпечених починається з поля бою (осередку ураження). Обпечених виділяють із загальної маси потерпілих і надають їм медичну допомогу першочергово.

Заходи з надання першої медичної допомоги насамперед по­винні бути спрямовані на припинення дії високої температури. Треба погасити палаючий одяг або напалм. Ділянку горіння на­кривають плащем-наметом, шинеллю тощо. З потерпілого зніма­ють тліючий одяг або заливають його водою чи засипають снігом. Опікову рану нічим не змащують і не промивають, навіть тоді, коли вона дуже забруднена. Прилиплий до рани одяг не відрива­ють, а обережно обрізують ножицями по краю опіку. Після цього на рану накладають асептичну пов’язку. У разі потреби (цирку­лярні опіки кінцівок III—IV ступенів) проводять іммобілізацію. Уводять знеболювальні засоби.

Перед наданням лікарської допомоги проводять медичне сор­тування потерпілих. Його здійснюють з метою виявлення ураже­них, які потребують допомоги в першу чергу. До цієї групи нале­жать потерпілі з комбінованими ураженнями (опіком і проник­ним пораненням живота, грудей; опіком і вогнепальним пораненням кінцівки і артеріальною кровотечею та ін.). Здійсню­ють контроль за правильністю накладання пов’язок. Якщо рани відкриті, то пов’язки накладають на цьому етапі. Уводять знебо­лювальні і серцево-судинні препарати. Дають випити лужно-со­льовий розчин (віл води розчиняють по 1 чайній ложці натрію хлориду і натрію гідрокарбонату). При опіках верхніх дихальних шляхів проводять вагосимпатичну блокаду.

При осліплюванні і опіках очей у кон’юнктивальний мішок за­крапують 0,25 % розчин дикаїну (2—3 краплі) і після цього за пові­ки закладають 5 % синтоміцинову або ЗО % альбуцидну мазь. Обпе­ченим уводять протиправцеву сироватку, анатоксин, антибіотики.

Надання долікарської допомоги при опіках:

1) припинити дію термічного агента;

2) евакуація із замкнутих приміщень, щоб не сталося отруєн­ня чадним газом;

3) зняття (зрізання) одягу з уражених ділянок, крім останньо­го шару, який приклеєний до рани. Його обрізають навколо, але не відривають від опіку;

4) знеболювання при опіковому шоці — 2 % розчину промедо­лу 1—2 мл внутрішньовенно або 50 % розчину анальгіну — 4 мл внутрішньовенно + 1 % розчину димедролу 1 мл.

Увага! Запам’ятайте: уведення обов’язково внутрішньовенне! З інших місць уведення (підшкірно, внутрішньом’язово) лікарські засоби не всмоктуються до 3—4 тиж з часу опіку.

При поверхневих опіках з невеликою площею ураження — місцеве охолодження (холодна вода, зволожені серветки) протя­гом 20 хв;

5) накладання стерильної сухої пов’язки на опікову ранову по­верхню.

Забороняється! Накладати мазі, барвники, порошки, олію та інше, щоб уникнути розвитку інфекції;

6) вживання великої кількості рідини — до 3 л (запобігання гемоконцентрації, ДВЗ-синдрому, інтоксикації);

7) транспортування до ВПБГ з припіднятими вище площини тіла кінцівками, щоб уникнути розвитку гіпоциркуляції при опі­ках кінцівок.

Перша лікарська допомога передбачає, перш за все, профілак­тику опікового шоку доступними на даному етапі методами.

Зняття больового синдрому — одне з головних завдань першої лікарської допомоги. Обов’язкове внутрішньовенне введення од­ного з аналгетиків (2 % розчину промедолу — 1,0 і 50 % розчину анальгіну — 2,0) з додаванням антигістамінних препаратів (1 % розчину димедролу — 1,0 і 2,5 % розчину піпольфену —2,0).

Хворим із психомоторним збудженням необхідне введення аміназину або його аналогів.

Потерпілим накладають контурні або сухі асептичні пов’язки, а за їх відсутності — імпровізовані пов’язки. Не слід намагатися видалити з опікової поверхні залишки обгорілого одягу, накладе­на первинна пов’язка буде запобігати вторинному інфікуванню опікової рани і зменшувати потік больових імпульсів.

Таким чином, комплекс заходів першої лікарської допомоги включає місцеве або загальне знеболювання, запобігання вторин­ному мікробному забрудненню ран, початок поповнення ОЦК і евакуацію потерпілих. Обпечені досить чутливі до змін зовніш­ньої температури, тому під час евакуації необхідно вживати до­даткових заходів для запобігання переохолодженню.

Евакуаційний транспорт для потерпілих повинен бути, за можливості, якнайшвидшим. З цією метою слід використовувати повітряний транспорт. Уражених, які перебувають у стані шоку, евакуюють першочергово.

Велика роль у наданні допомоги обпеченим належить серед­ньому медичному персоналу, який бере участь у роботі бригадно- потоковим методом і під контролем лікаря буде здійснювати на­кладання пов’язок, іммобілізацію, протишокові заходи за зазда­легідь розробленими стандартними схемами.

Обмороження. Функціональні і морфологічні зміни в ткани­нах організму внаслідок дії низьких температур називаються об­мороженням (замерзанням). Обмороження на війні спостеріга­ються не лише взимку, але і весною.

Виникненню обморожень сприяють: вітер, вологе і тісне взут­тя, вологий одяг, вимушене нерухоме положення тіла, поранення і крововтрата, втома і недоїдання, раніше перенесені обмороження.

Обмороження майже в усіх минулих війнах становили знач­ний відсоток санітарних утрат. У Першу світову війну в німець­кій армії за одну ніч постраждало від холоду 10 000 чоловік. А під час воєнних дій у лютому 1945 р. у армії СІІІА за тиждень було госпіталізовано 35 424 потерпілих від холодової травми.

У період Великої Вітчизняної війни обмороження кінцівок поєднувалися з пораненнями у 32,2 % випадків. Такий великий відсоток пояснюється знекровленням пораненого і його безпорад­ністю, через що він довгий час залишався лежати в снігу на мерз­лій землі.

Таким чином, обмороження вважаються супутником війн, іноді мають характер епідемій і займають значну частку в структурі санітарних утрат. За статистичними даними воєнного і мирного часу, переважають обмороження нижніх кінцівок. Це пояснюєть­ся тим, що нижні кінцівки частіше за верхні переохолоджуються, і до того ж стопи і пальці ніг стискаються тісним взуттям, що при­зводить до розладів кровообігу в дистальних відділах кінцівок.

Механізм уражаючої дії холоду і причини загибелі тканин при локальній дії низьких температур складний.

Провідну роль у патогенезі обморожень відіграє функціональ­не порушення за рахунок місцевих розладів кровообігу (схема 10).