Когнитивное реструктурирование

 

К числу наиболее эффективных когнитивно-бихевиоральных методов относится когнитивное реструктурирование, которое включает техники инокуляции стресса и приостановки мышления. Когнитивное реструктурирование — это процесс, в котором клиентов обучают идентифицировать, оценивать и изменять пагубные или иррациональные мысли, которые отрицательно влияют на их поведение. Эта задача решается путем побуждения клиента к проговариванию вслух внутренней речи и к ее изменению, когда это необходимо, с отрицательно окрашенной на нейтральную или положительную. Это напоминает идеи Эллиса (Ellis, 1962) и Бека (Beck, 1976) об изменении характера мышления.

Одним из лучших методов осуществления этого процесса является обучение самоаргументации по Мейхенбауму (Meichenbaum, 1977). Клиент обучается распознавать свои неадекватные мысли (самоутверждения). Затем консультант моделирует подходящие образцы поведения, попутно объясняя причины выбора этих стратегий. Наконец, клиент действует в соответствии с разработанными образцами поведения, проговаривая при этом причины подобных действий; в итоге он начинает осуществлять действия, выполняя аргументацию с помощью внутренней речи.

Роуз (Rose, 1983) выделил целый ряд процедур когнитивного реструктурирования, включая корректирующее информирование, инокуляцию стресса, приостановку мышления, рефрейминг, обсуждение иррациональных убеждений, воображение, релаксационные упражнения и систематическое разрешание проблем. Две из них — инокуляция стресса и приостановка мышления — будут рассмотрены ниже, поскольку они превалируют в кругах бихевиоральных терапевтов и не рассматриваются в других главах книги, в отличие от прочих методов.

Инокуляция стресса. Подобно медицинской вакцинации, инокуляция стресса является профилактическим приемом, суть которого состоит в том, что индивид обучается набору навыков, помогающих ему действовать в напряженных ситуациях (копинг-навыков). Процесс проходит в три стадии. Сначала клиенту помогают понять природу стресса и выяснить возможности его преодоления. Затем клиента обучают определенным поведенческим навыкам и закрепляют применение тех из них, которыми клиент уже пользуется. Заключительная стадия посвящена отработке навыков. Клиент применяет приобретенные навыки в клинических условиях и в реальных ситуациях. В целом инокуляция стресса включает в себя концентрацию на предстоящих событиях, группирование стрессогенных факторов в контролируемые блоки, отыскание способов борьбы с незначительными стрессорами и отработку копинг-навыков (Meichenbauni, 1985, 1986). Главный недостаток этой процедуры состоит в том, что иногда ее начальные результаты не генерализуются в постоянные изменения поведения (Arnkoff & Glass, 1992). Поэтому часто оказываются необходимыми последующие контрольные и подкрепляющие сессии.

Приостановка мышления. Приостановка мышления помогает клиентам, которые непрерывно размышляют о прошлом или имеют иррациональные мысли. Эта техника позволяет остановить такое пагубное поведение и жить более продуктивно. Сначала консультант предлагает клиенту размышлять непродуктивным способом. Посреди такого размышления консультант внезапно выкрикивает: «Стоп». Возглас прерывает процесс мышления и делает невозможным его продолжение. Существуют несколько компонентов процесса остановки мышления (Cormier & Cormier, 1998). По существу, техника учит клиента переходить от внешнего контроля стереотипов негативного мышления к внутреннему. Она также помогает клиенту заменить негативные по содержанию мысли утвердительными, позитивными или нейтральными.

Оценка теории:

Уникальность и ограничения

 

Бихевиоральный подход имеет много отличительных особенностей (включая аспекты, которые являются в первую очередь когнитивно-бихевиоральными). Вот перечень уникальных и сильных сторон бихевиорального подхода.

• Непосредственное обращение к симптомам. Поскольку большинство клиентов нуждается в помощи при разрешении конкретных проблем, консультанты, которые обращаются непосредственно к симптомам, часто могут оказать клиентам немедленную помощь. Кроме того, бихевиоральный подход годится для консультирования клиентов с нарушениями внимания, нарушениями поведения, расстройствами употребления пищи[16], токсикоманией, психосексуальными расстройствами, импульсивным поведением и фобическими расстройствами (Seligman, 1997).

• Сосредоточенность на событиях, происходящих «здесь и теперь». Клиент не должен исследовать прошлое, чтобы получить помощь в настоящем. Бихевиоральный подход экономит время и деньги.

• Доступность множества методов для применения их в консультировании. С 1969 по 1976 год количество бихевиоральных методов увеличилось более чем в два раза, и эта тенденция сохраняется в настоящее время. Консультанты могут применять бихевиоральные методы в различных условиях. Издается довольно много журналов по бихевиорально-ориентированному консультированию, таких как The Journal of Applied Behavior Analysis.

• Основание — теория научения, которая представляет собой хорошо сформулированный способ объяснения процесса усвоения новых форм поведения (Krumboltz & Thoresen, 1969,1976). Теория научения продолжает развиваться и создавать практические приложения для использования в широком диапазоне областей (Rescorla, 1988).

• Поддержка Ассоциации совершенствования бихевиоральной терапии (Association for the Advancement of Behavior Therapy — ААВТ), которая издает для своих членов этические руководства (Azrin, Stuart, Risely & Stolz, 1977). ААВТ способствует развитию практического применения и разъяснению бихевиоральных методов консультирования, пытаясь защитить публику от недобросовестных практикующих специалистов.

• Подкрепленность достоверными исследованиями влияния бихевиоральных методов на процесс консультирования. Начинающие консультанты могут использовать в качестве образца один из многих планов исследования. Общей характеристикой всех бихевиоральных подходов является их приверженность объективности и применение оценок.

• Объективность в определении и разрешении проблем. Таким образом, процесс консультирования демистифицируется, а клиенты и независимые «оценщики» получают возможность определить степень своей ответственности (Gilliland et al., 1998).

Бихевиоральному подходу присущи также некоторые ограничения.

• Рассматривается только внешнее поведение человека без обращения к нему как к личности. Критики утверждают, что многие бихевиористы, такие как Скиннер, «вычленили» человека из личности и заменили ее рассмотрением законов, которые управляют действиями в определенных условиях. Этот подход может оказаться слишком простым для объяснения сложного человеческого взаимодействия (Hergenhahn, 1994).

• Применяется иногда механически. Голдштейн (Goldstein, 1973) обращает внимание, что «наиболее общая ошибка новообращенных бихевиоральных терапевтов заключается в слишком поспешном применении методов» (р. 221). Даже притом что большинство бихевиористов уделяют внимание установлению раппорта с клиентами и проводят консультирование совместными усилиями, некоторые из них изначально недооценивают значение отношений клиента и консультанта, чем наносят вред престижу подхода.

• Больше всего подходит для контролируемых условий, которые*трудно воспроизвести в обычных ситуациях консультирования. За этим замечанием скрывается опасение, что многие из бихевиоральных теорий были разработаны на основании исследований поведения животных — крыс и голубей. Многие консультанты задаются вопросом, будет ли бихевиоральный подход эффективен при работе с клиентами в условиях, далеких от идеальных.

• Применение методов, опережающих теорию (Thoresen & Coates, 1980). Би-хевиоральными консультантами было инициировано быстрое увеличение количества новых методов, однако теория, которая должна лежать в основе этих методов, не поспевала за ними.

• Игнорирование анамнеза клиента и бессознательного. Хотя бихевиоральный подход может быть весьма полезен для клиента, который имеет отчетливую проблему поведенческого характера, он не может помочь тем, кто захочет разрешить свои прошлые проблемы или заняться прояснением бессознательного.

• Не учитываются стадии развития (Sprinthall, 1971). Скиннер (Skinner, 1974) обращает внимание на то, что внутренний мир ребенка развивается, но он и многие другие бихевиористы считают, что стадии развития дают мало информации для объяснения внешнего поведения. Вместо этого они утверждают, что процесс приобретения знаний обладает универсальными чертами.

• Клиента программируют «на минимальный или толерантный уровни поведения, поощряется конформизм, не развивается творческий потенциал и иг-норирутся потребности клиента в реализации своих способностей, самоактуализации и чувстве собственного достоинства» (Gilliland et al, 1998).

Терапия реальностью

 

Возникшая в 1960-е годы терапия реальностью основное внимание уделяет тем выборам, которые совершают люди и которые могут изменить их жизнь. Она сосредоточивается на двух основных факторах: на окружении, необходимом для проведения консультирования, и на процедурах, приводящих к изменениям (Wubbolding, 1998). Как правило, создание благоприятного, безопасного окружения является необходимым условием желаемого изменения. Безотносительно к этому, терапия реальностью является гибким, благотворным, мощным и действенно-ориентированным подходом консультирования. В целом терапия реальностью подчеркивает значение удовлетворения психологических потребностей, разрешения личностных проблем и является профилактической по своей природе. Создатель теории — Уильям Глассер (Glasser).

Уильям Глассер

 

Уильям Глассер родился в Кливленде, штат Огайо, в 1925 году. Он был третьим, самым младшим ребенком в дружной семье. Он описывал свое детство как счастливое и небогатое событиями. Сам Глассер не придавал большого значения событиям прошлого, что отразилось и в его теории. В школе он играл в музыкальном ансамбле, очень увлекался спортом. Окончив в возрасте 19 лет Case Institute of Technology no специальности инженер-химик, он начал работу над дипломом по клинической психологии. Глассер получил магистерскую степень в 1948 году, но его докторская диссертация была отклонена. Затем он поступил в медицинскую школу при Western Reserve University, где и получил высшее медицинское образование в 1953 году.

Глассер переезжает со своей женой, Наоми Джудит Силвер, в Калифорнию для прохождения в UCLA {The University of California at Los Angeles) психиатрической ординатуры, которую он закончил в 1957 году. Поначалу он надеялся основать частную психиатрическую практику, но вскоре обнаружил, что количество направлений к нему как к специалисту оказалось ничтожным из-за его открытого противостояния традиционному психоаналитическому подходу к лечению. Поэтому он принял приглашение на должность ведущего психиатра в государственном исправительном учреждении для юных правонарушителей — школе для девочек в городе Венчура, неподалеку от Лос-Анджелеса.

В 1960-е годы в Венчуре Глассер начал формировать свой подход к консультированию. Во время пребывания в ординатуре его сомнения в эффективности классического психоанализа были поддержаны одним из его научных руководителей, Г. Л. Харрингтоном (Harrington). Харрингтон помог Глассеру развить некоторые из основных принципов терапии реальностью, даже содействовал в проверке этих основных принципов. Первая книга Глассера, «Mental Health or Mental Illness?» (1961), содержала многие из идей, которые были позже более формально выраже-нывкниге «Reality Therapy: A New Approach to Psychiatry» (1965). Он развивал терапию реальностью, потому что считал, что «обычная психиатрия тратит впустую слишком много времени на споры о заключительном диагнозе» (Glasser, 1965, р. 49). Ему нужен был подход, который был бы практическим и более понятным как клиницистам, так и широкой публике. Он обнаружил, что, используя основные принципы терапии реальностью, ему удалось сократить количество рецидивов в Венчурской школе до 20%.

Вскоре после опубликования книги «Reality Therapy» Глассер основал Институт терапии реальностью (Institute of Reality Therapy) в Кэнога-Парк, Калифорния, где он выполнил значительную часть своей творческой работы. Он описал применение терапии реальностью к школьным условиям в книге «Schools Without Failure» (Glasser, 1969) и применение ее в работе с проблемами идентичности в книге «The Identity Society» (Glasser, 1972). В книге «Positive Addiction» (Glasser, 1976) он утверждал, что люди могут стать сильнее, а не слабее благодаря так называемым аддиктивным привычкам. Два примера привычек, которые улучшают физическое и психическое здоровье, — это бег трусцой и медитация.

С 1981 года Глассер связывает свои первоначальные идеи с теорией управления, в которой доказывается, что поведение человека порождается его внутренним миром. Таким образом, единственное, что получают люди из внешнего мира — это информация (Glasser, 1988). Две из более поздних книг Глассера, «Stations of the Mind» (Glasser, 1981) и «Control Theory: A New Explanation of How We Control Our Lives» (1984), отражают эту теоретическую позицию и придают особое значение влиянию мозга на внутреннее восприятие. Тем не менее в 1996 году Глассер отошел от теории управления, заменив ее теорией выбора. Его последняя книга отражает суть этой замены.