Угасание когнитивной деятельности

Несмотря на нормальную работу памяти и развитие мудрости, у некоторых пожилых людей отмечается значительное ухудшение когнитивной деятельности. Это явление может быть временным, прогрессирующим или периодическим. В некоторых случаях нарушение когнитивной деятельности относительно невелико и непродолжительно, в других — серьезно и прогрессирует со временем.

В основе когнитивных нарушений могут лежать как первичные, так и вторичные причины. Среди первичных причин можно назвать болезнь Альцгеймера и инсульт (нарушение мозгового кровообращения). Тем не менее следует помнить, что в большинстве случаев нарушение когнитивной деятельности не является прямым следствием процессов старения, скорее оно связано с другими факторами: ухудшением здоровья, низким образованием, бедностью или снижением мотивации. Вторичные причины бывает трудно отделить от первичных, тем не менее их также следует принимать во внимание. Мы начнем изучать нарушения когнитивной деятельности с одного из наиболее ярких примеров их проявления — деменции (приобретенного слабоумия).

Деменция. Как отмечалось ранее, деменция (приобретенное слабоумие) характеризуется постоянной спутанностью, забывчивостью и сопровождающими это состояние изменениями личности, в некоторых случаях связанными со старением. Деменция может иметь множество причин, среди которых основной является болезнь Альцгеймера. Многие люди опасаются деменции, ошибочно полагая, что это расстройство является неизбежной бедой старости. Для них старение

752 Часть IV. Взрослость

означает потерю контроля над своим разумом и эмоциями, беспомощность и превращение в обузу для родных.

По мнению геронтологов, люди преувеличивают реальную возможность развития деменции, а ее проявления представляют себе в ложном свете. Приобретенное слабоумие не неизбежно; в связи с болезнью Альцгеймера оно развивается лишь у 2-4% людей в возрасте старше 65 лет, другие его типы встречаются еще реже (American psychiatric Association, 1994). Однако недавно проведенные опросы населения свидетельствуют о том, что частота возникновения этого расстройства в дальнейшем, по мере старения, резко возрастает. Анкетирование, проведенное в Бостоне, показало, что почти 20% участников опроса в возрасте от 75 до 84 лет страдают де-менцией, проявляющейся в форме болезни Альцгеймера. Среди людей в возрасте 85 лет и старше количество больных достигает уже 50% (Evans et al., 1989).

У людей, страдающих деменцией, ограничена способность быстрого восприятия абстракции. У них может наблюдаться недостаток идей и мыслей. Они могут вновь и вновь повторять одни и те же реплики, думают медленнее, чем здоровые люди, и оказываются неспособными к общению с окружающими. Они теряют нить разговора в середине предложения. У них может исчезать способность запоминать события недавнего времени. Человек, страдающий деменцией, с легкостью вспоминает события своего детства, но не может запомнить то, что случилось час назад. Подобные нарушения умственной деятельности приводят к тому, что больной не может самостоятельно обслуживать себя. Существуя в границах сужающегося психического мира, человек, страдающий деменцией, не может нормально мыслить, вести себя или устанавливать личный контакт с другими людьми (Craik, Salthouse, 2000; American psychiatric Association, 1994).

К несчастью, общество слишком часто награждает пожилых людей определением «дряхлый», если в их поведении отмечаются хотя бы малейшие признаки замешательства, нарушения умственной деятельности или дезориентации. В то же время эти проблемы могут быть вызваны целым рядом других причин. Поставить точный диагноз бывает очень трудно, поскольку помимо истинной причины существует множество сопутствующих обстоятельств. Плохое питание, постоянное недосыпание на фоне болезни, беспокойство, депрессия, печаль или страх могут нарушить умственную деятельность как у пожилых, так и у молодых людей. Заболевания сердца и почек, меняющие нормальный ритм работы организма, метаболизм, а также накопление токсичных продуктов обмена также могут влиять на способности мышления. Замешательство, беспокойство, дремотное состояние нередко являются последствием приема медицинских препаратов, применяемых для лечения других заболеваний. В каждом из вышеперечисленных случаев эффективное лечение физического или эмоционального расстройства приводит к полному исчезновению симптомов старческой дряхлости (Kastenbaum, 1979).

Первичные причины ухудшения когнитивной деятельности. Как отмечалось ранее, ведущей причиной деменции и иных форм нарушения когнитивной деятельности является болезнь Альцгеймера. Болезнь Альцгеймера находится на восьмом месте среди основных причин смертности среди людей в возрасте 65 лет и старше.

Болезнь Альцгеймера заключается в прогрессирующем повреждении мозговых клеток, которое начинается во внешнем слое коры головного мозга. Вскрытия умерших показали, что при данном заболевании поврежденные области мозга имеют характерный рисунок и выглядят как небольшие участки заплетенной

Глава 17. Поздняя зрелость: физическое и когнитивное развитие 753

пряжи. При жизни больного диагноз ставится на основании регрессивной потери памяти и дезориентации.

Причины болезни Альцгеймера в настоящее время не ясны, хотя частая встречаемость этого заболевания в некоторых семьях позволяет предположить его генетическую природу (Miller, 1993) и выявить возможных потенциальных кандидатов, для которых существует угроза его развития (см., например, Abate, Ferrari-Ramondo & Di Iorio, 1998; Felician, Sandson, 1999). Кроме того, продолжают совершенствоваться методики фармакологического воздействия, позволяющие приостановить развитие болезни Альцгеймера или по крайней мере смягчить некоторые ее симптомы (Felician, Sandson, 1999; Mayuex, Sano, 1999).

Каковы бы ни были причины болезни Альцгеймера, она опустошает жизнь как больного, так и членов его (или ее) семьи. Как правило, первыми симптомами болезни являются забывчивость и небольшие нарушения речи. Вначале человек забывает лишь мелочи, но по мере того как прогрессирует болезнь, он не может вспомнить хорошо знакомые места, имена людей или обычные, повседневные действия. Наконец, он забывает даже только что происшедшие события. За забывчивостью следует смущение и замешательство. Больному становится гораздо сложнее планировать и выполнять простейшие действия, например, ему трудно найти что-нибудь поесть, поскольку он не может отыскать холодильник. Потеря контакта с действительностью и знакомыми аспектами жизни приводит к тяжелой дезориентации, вызывает замешательство и сильное беспокойство. На данной стадии заболевания становится понятно, что больного нельзя оставить одного дома, поскольку велик риск травмы. Наконец наступает полная деменция. Больной не способен выполнить простейшие действия, например одеться или поесть. Он не узнает знакомых ему людей, и даже преданная супруга (супруг), заботившаяся о нем в течение долгих лет угасания, может восприниматься им как совершенно не знакомый ему человек.

Наличие в семье родственника с болезнью Альцгеймера, как правило, оказывает значительное влияние на всех ее членов. За несколько лет независимый, активный взрослый превращается в большое дитя, требующее заботы и внимания 24 часа в сутки. На начальных стадиях заболевания родным удается относительно легко приспособиться к изменениям поведения больного. Можно упростить окружающую человека обстановку, прикрепить названия ко всем предметам, включая мебель. Больной в этот период еще может оставаться без присмотра, по крайней мере на короткие промежутки времени, а бутерброд, приготовленный заранее кем-либо из членов семьи, может предотвратить несчастный случай на кухне в обеденное время. Позднее, когда возникает необходимость в постоянном уходе за больным, приходится значительно серьезнее менять стиль жизни. Помимо практических вопросов членам семьи зачастую приходится справляться с печалью и отчаянием, а иногда со злостью, неудовлетворенностью и разочарованием. Весьма вероятно появление чувства обиды, вины, смущения и изолированности от других членов общества. Это состояние вполне понятно, и тем не менее членам семьи нужно и далее принимать во внимание чувства самого больного. Особенно полезной может оказаться поддержка других семей, столкнувшихся с такими же проблемами (Cohen, Eisdorfer, 1986; Haley et al, 1996). Часто родным больного приходится принимать трудное решение и помещать его в дом престарелых. Иногда это решение дается легче, если на поздних стадиях заболевания пациент не

754 Часть IV. Взрослость

понимает, где он находится, даже если живет дома в окружении знакомых ему членов семьи. В некоторых случаях более простая, предсказуемая обстановка лечебного учреждения даже облегчает жизнь больного (см. врезку 18.2).

Еще одна первичная причина деменции — инсульты и микроинсультьГ-Дан-ную форму когнитивных нарушений иногда называют деменциеи множественных инфарктов (ДМИ). Инфаркт — это закупорка кровеносного сосуда, препятствующая нормальному кровоснабжению определенного участка мозга. Нарушение кровоснабжения приводит к разрушению мозговой ткани, которое принято называть инсультом или микроинсультом. Если нарушения невелики и носят временный характер, такое состояние называют скоротечным ишемическим приступом (СИП). Нередко человек даже не подозревает о том, что его мозг претерпевает такие изменения. Как следует из названия, ДМИ наступает вследствие целой серии инсультов, повреждающих ткань мозга.

Очень часто в основе микроинсультов и последующего разрушения мозговой ткани лежит атеросклероз — образование холестериновых бляшек на внутренней стороне артерий. Риск инсульта особенно велик, если человек страдает атеросклерозом, болезнями сердца, гипертонией или диабетом. Людям, относящимся к группе высокого риска, врачи советуют уделять особое внимание мерам, направленным на улучшение циркуляции крови: контролировать физические нагрузки, а также кровяное давление и диабет с помощью диеты и лекарственных средств.

Вторичные причины ухудшения когнитивной деятельности. Психологические ожидания, душевное здоровье и другие факторы могут активно влиять на когнитивную деятельность пожилого человека. В любом возрасте наши представления и суждения о собственных возможностях влияют на то, насколько хорошо мы совершаем определенные действия. Некоторые пожилые люди полностью уверены в том, что с возрастом их память ухудшится и они будут плохо справляться с делами, хорошо удававшимися им в молодости. Они предполагают, что станут беспомощными, будут зависеть от окружающих, утратят контроль над собственной жизнью. Люди пожилого возраста часто думают, что их судьба всецело находится в руках удачи, случая и сильных мира сего. Самостоятельно накликая на себя беду, люди, живущие подобными ожиданиями, теряют компетентность и контроль над собственной жизнью. Их самооценка снижается, они недостаточно настойчивы и прилагают меньше усилий для достижения цели. С другой стороны, если таких людей удается убедить в том, что они могут в большей степени

Даже умеренное потребление спиртных напитков в течение длительного периода времени приводит к нарушениям кратковременной и долговременной памяти

Глава 17. Поздняя зрелость: физическое и когнитивное развитие 755

контролировать собственную жизнь, а когнитивные нарушения не являются неизбежными, их состояние значительно улучшается (Perlmutter et al., 1987).

Душевное здоровье человека непосредственно влияет на то, как он (или она) справляется с заданиями на когнитивную деятельность. Депрессия — обычная психологическая реакция в пожилом возрасте. Отчасти она возникает в связи с потерей любимого человека и друзей, а у многих пожилых людей подобные события происходят в жизни не единожды. Депрессия приводит к снижению концентрации внимания, в целом понижает уровень когнитивной деятельности.

Существуют и вторичные факторы, приводящие к снижению когнитивной деятельности (Perlmutter et al., 1987). Вот наиболее важные из них.

• Физическая форма человека влияет на выполнение как умственных, так и физических задач. Исследование когнитивных функций показало, что люди, находящиеся в лучшей физической форме, успешнее справляются с предложенными им заданиями.

• Нарушения питания, приводящие к анемии, недостатку витаминов или хо-рина, плохо сказываются на умственной деятельности. Хорин, содержащийся в мясе, рыбе и яичном желтке, используется мозгом для синтеза ацетил-холина — вещества, необходимого для эффективной нервной деятельности.

• Употребление алкогольных напитков в течение длительного периода времени, даже в умеренных количествах, приводит к нарушениям работы кратковременной и долговременной памяти. Более частое и обильное употребление алкоголя, как правило, изменяет повседневную жизнь человека, в частности нарушая его питание. Прямо или косвенно, употребление алкоголя ослабляет умственную деятельность, причем даже в тех случаях, когда человек не попадает под его прямое влияние.

• И выписанные врачом, и продаваемые без рецепта лекарства (начиная с таблеток от бессонницы и кончая болеутоляющими или понижающими кровяное давление средствами) имеют побочные эффекты, приводящие к снижению реакции и внимания. Лекарственные препараты не всегда полностью выводятся из организма с помощью почек или печени. С возрастом малые дозы препарата могут оказаться столь же эффективными, как и боль-

Контрольные вопросы к теме

«Когнитивные изменения в пожилом возрасте»

• В пожилом возрасте у людей наблюдаются серьезные нарушения памяти.

• В пожилом возрасте уменьшается скорость умственной и физической деятельности.

• Долговременная память резко ухудшается в преклонном возрасте.

• Регрессивная потеря памяти и дезориентация являются симптомами болезни Альцгей-мера.

• Вторичные факторы, например депрессия, могут отрицательно влиять на когнитивную I деятельность в пожилом возрасте.

Вопросы для размышления Неизбежно ли ухудшение когнитивной деятельности в пожилом возрасте? Почему?

756 Часть IV. Взрослость

шие. В некоторых случаях снижение дозы препарата может значительно улучшить умственную деятельность пациента.

• Отказ от умственной деятельности. После продолжительной болезни, периода социальной изоляции или депрессии некоторые люди не возвратца-ются к прежнему уровню умственной деятельности. Старая поговорка: «Используй, или потеряешь» в таких случаях полностью справедлива.

Компенсация старения мозга

Пол Балтес (1993) исследовал механизмы, которые пожилые люди используют для того, чтобы согласовать между собой достоинства и недостатки работы стареющего мозга. Значение этих механизмов особенно велико ввиду того, что биологические потери и ухудшающееся здоровье изменяют баланс когнитивной деятельности. Разработанная П. Балтесом модель основана на «селективной оптимизации, сопряженной с компенсацией». Данный адаптивный процесс П. Балтес иллюстрирует с помощью следующего примера:

Когда знаменитого пианиста А. Рубинштейна во время телевизионного интервью спросили, как ему удалось сохранять высокий профессионализм исполнения в столь преклонном возрасте, он перечислил три стратегии: 1) исполнение меньших по объему отрывков музыкальных произведений, 2) частое повторение каждого отрывка во время репетиций, 3) замедление темпа игры перед быстрыми отрывками; поэтому слушателям казалось, что он исполняет произведение быстрее, чем это было на самом деле. Перечисленные Рубинштейном стратегии представляют собой примеры селекции (меньшие по объему музыкальные произведения), оптимизации (большее число повторений на репетициях) и компенсации (использование контраста для усиления впечатления от скорости игры). Я полагаю, что подобные знания — иная грань прагматизма стареющего мозга (Baltes, 1993, с. 590).

Пол Балтес делает вывод, что, осознавая свои объективные и субъективные когнитивные нарушения, а также изменение баланса выгод и потерь, пожилые люди реорганизуют и приспосабливают к изменившимся условиям собственное ощущение Я. Такая реорганизация, по мнению П. Балтеса, объясняет, почему у большинства пожилых людей не происходит значительного снижения ощущения собственного субъективного благополучия или контроля над собственной личностью. Данные других исследований согласуются с его точкой зрения. Например, такие факторы, как хорошее образование (Liebovici, Ritchie & Ledesert, 1996) и поддержание высокого уровня активности (Christensen et al., 1996) помогают человеку компенсировать и свести к минимуму некоторые аспекты нарушения когнитивной деятельности в очень пожилом возрасте.

Краткое содержание главы Старение сегодня

• Стереотипы относительно людей преклонного возраста и эйджизм с трудом позволяют понять, что эта часть населения на самом деле очень разнообразна. Люди всех возрастов, как правило, связывают с пожилыми людьми больше отрицательных стереотипов, а с молодыми — положительных.

• В некоторых культурах и на определенных этапах истории пожилых людей уважали как мудрых старцев, носителей культуры и традиционных верований.

Глава 17. Поздняя зрелость: физическое и когнитивное развитие 757

• Средний возраст населения Соединенных Штатов увеличивается.

• Людей пожилого возраста можно разделить на четыре группы: молодых пожилых, пожилых среднего возраста, старых пожилых и очень старых пожилых; каждая из этих групп имеет свои характеристики.

Физические аспекты старения

• Многие аспекты старения проходят иногда незаметно до момента поздней зрелости. Старение происходит постепенно, большинство физических систем организма имеет резервные возможности.

• У всех пожилых людей признаки старения проявляются по-разному; отличия физической подготовки и уровня активности приводят к различиям в проявлении признаков старения.

• Патологические факторы оказывают непосредственное влияние на изменения организма человека в пожилом возрасте.

• Признаками старения являются седые волосы, меньшая эластичность кожи, изменение осанки и более резкое проявление морщин.

• Как правило, с возрастом сенсорные системы начинают работать менее эффективно; менее эффективно осуществляется и обработка информации.

• Нарушения слуха в пожилом возрасте обычны, но, как правило, они носят слабый или умеренный характер.

• В пожилом возрасте обычны нарушения зрения: катаракта, глаукома, снижение способности к фокусировке на объекте, уменьшение остроты зрения.

• Вкусовые ощущения в пожилом возрасте практически не изменяются.

• Мышечный вес с возрастом уменьшается; кости становятся более слабыми, пористыми и хрупкими.

• Высокоинтенсивные физические тренировки помогают очень пожилым людям преодолеть мышечную слабость и связанную с ней физическую хрупкость.

• Сердечно-сосудистая система с возрастом начинает работать менее эффективно, уменьшается емкость легких; сокращаются резервные возможности систем органов (в частности, иммунной системы).

• Пожилые люди чаще страдают хроническими заболеваниями, нежели острыми состояниями.

• Некоторые проблемы со здоровьем в пожилом возрасте связаны с неправильным питанием; избыточное потребление жира приводит к атеросклерозу.

• Передозировка, неправильное применение и злоупотребление лекарственными препаратами в пожилом возрасте может привести к серьезным проблемам со здоровьем.

Причины старения

• Генетические составляющие, стресс, несчастные случаи и болезни играют значительную роль в процессах старения.

• Естественное старение — это универсальный биологический процесс.

• Все теории старения можно разделить на две большие группы: стохастические теории и теории запрограммированного старения (теории биологических часов).

758 Часть IV. Взрослость