Полость живота, брюшная полость, полость брюшины. Классификация оперативных доступов к органам брюшной полости. Лапароцентез, кульдоцентез, лапароскопия.

Cavitas (regio) abdominalis (полость живота) – это полость, выстланная fascia endoabdoininalis.

Ограничена:

· спереди – мышцы брюшного пресса;

· сзади от нее находится позвоночник и мышцы поясничной области;

· сверху – полость живота отделена от грудной полости диафрагмой;

· снизу – отдел переходит в полость таза.

В полости живота различают три отдела:

1) брюшную полость, ограниченную париетальной брюшиной;

2) полость брюшины (брюшинную полость) – щель между париетальной и висцеральной брюшиной;

3) забрюшинное пространство, находящееся сзади между брюшной полостью и внутрибрюшной фасцией.

Внизу брюшная полость сообщается с полостью таза. Поэтому под действием силы тяжести скапливающееся в полости брюшины содержимое полых органов (при перфорации их стенки): кровь, экссудат или транссудат, они могут переходить в полость таза.

Доступы к органам брюшной полости:

При оперативных доступах к органам брюшной полости необходимо учитывать топографо-анатомические особенности слоев передне-боковой стенки живота: направление мышечных пучков, положение сосудов и нервов.

Разрезы брюшной стенки по направлению могут быть разделены на:

1) продольные;

2) поперечные (косопоперечные);

3) косые;

4) комбинированные.

Продольные разрезы выполняются преимущественно по средней линии живота и вблизи от нее параллельно направлению волокон прямой мышцы живота. Наиболее часто применяемым среди общих продольных доступов является срединная лапаротомия.

В зависимости от длины и локализации разреза различают следующие виды срединной лапаротомии:

1) верхняя срединная лапаротомия (выше пупка);

2) нижняя срединная лапаротомия (ниже пупка);

3) тотальная (полная) срединная лапаротомия (от мечевидного отростка грудины до лобкового симфиза).

При срединной лапаротомии целесообразно обходить пупок слева, чтобы манипуляции в брюшной полости не мешала круглая связка печени, содержащая пупочную вену. Эта связка направляется от пупка косо снизу вверх и вправо (к печени).

При выполнении срединной лапаротомии последовательно рассекаются:

1) кожа с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией;

2) белая линия с прилежащей к ней внутрибрюшной фасцией и предбрюшинной клетчаткой;

3) париетальная брюшина.

Преимуществами срединной лапаротомии можно считать:

1) хороший обзор большинства органов;

2) при рассечении тканей не рассекаются мышцы;

3) при выполнении срединной лапаротомии сохраняются круп ные сосуды и нервы;

4) доступ технически прост — быстро рассекается небольшое количество слоев;

5) в случае необходимости возможно быстрое расширение до ступа по направлению вверх и вниз

К недостаткам этого способа относится сравнительно медленное заживление послеоперационной раны из-за недостаточного кровоснабжения тканей в области разреза.

Возможно также формирование послеоперационных вентральных грыж у тучных или истощенных пациентов из-за значительной тяги краев раны в поперечном направлении и относительной непрочности рубца. Во избежание указанных осложнений у таких больных применяют д оступы через влагалище прямой мышцы живота, которые делятся на:

- парамедианные

- трансректальные

- параректальные.

При параректальном доступе разрез проводят параллельно латеральному краю прямой мышцы живота, отступя от него кнутри на один поперечник пальца. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции, переднюю пластинку влагалища прямой мышцы живота. Мышцу отодвигают медиально, а затем рассекают заднюю пластинку влагалища, внутрибрюшную фасцию, предбрюшинную клетчатку и париетальную брюшину.

Разрез может выполняться только на ограниченном протяжении. При попытке расширения доступа повреждаются межреберные сосуды и нервы, подходящие к мышце с латеральной стороны. Атро фия прямой мышцы живота в последующем может осложниться формированием послеоперационной грыжи. В связи с этим, проводя разрез, необходимо следить за тем, чтобы повреждение не сопровождалось пересечением более одного сегментарного пучка.

Трансректальный разрез проводится через толщу прямой мышцы живота над серединой ее ширины.

При выполнении этого доступа рассекают переднюю пластинку влагалища прямой мышцы живота посередине ее ширины. Мышцу расслаивают по ходу волокон. Разведя края мышцы в стороны, вскрывают заднюю пластинку влагалища. Затем рассекают fascia endoabdominalis, предбрюшинную клетчатку и брюшину.

Хорошо кровоснабжаемая мышца, располагаясь между двумя рядами швов (на задней и передней пластинках влагалища), препятствует образованию послеоперационных грыж (служит «активным затвором»). Однако при попытке расширения разреза могут быть повреждены ветви межреберных артерии и сосудов, проходящие в сухожильных перемычках. В связи с этим возможна атрофия медиального отдела мышцы. Таким образом, протяженность доступа ограничена двумя смежными сухожильными перемычками, пересечение которых приводит к ослаблению мышцы и образованию грыжи.

При выполнении парамедианного доступа разрез проводят над медиальным краем влагалища прямой мышцы живота. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции, переднюю пластинку влагалища прямой мышцы. Прямую мышцу отодвигают кнаружи. После этого разрезают заднюю стенку влагалища rectus abdominis, внутрибрюшную фасцию, предбрюшинную клетчатку и брюшину

Преимуществом парамедианного разреза является образование прочного послеоперационного рубца за счет «кулисного* смещения прямой мышцы живота. При этом линия швов через переднюю и заднюю пластинки влагалища прямой мышцы не совпадает.

Недостатком разреза является относительная техническая сложность, а также ограничение длины разреза из-за сращении прямой мышцы живота с задней стенкой ее влагалища. Эго не позволяет сместить мышцу на большом протяжении.

Поперечные доступы – если нет необходимости полной ревизии органов брюшной полости, поперечная лапаротомии может быть ограниченной как по протяженности разреза, так н но уровню его расположения. Различают следующие поперечные доступы верхнюю поперечную лапаротомию; нижнюю поперечную лапаротомию. При поперечных разрезах выполняют расслоение (рассечение) широких косых мышц живота, а также пересекают одну или обе пря мыс мышцы живота (доступ Черни) При некоторых способах попе речной лапаротомии прямые мышцы могут быть раздвинуты (надлобковый доступ Пфанненштиля).

Преимущества поперечных доступов:

1) сохранение межреберных сосудисто нервных пучков, поскольку разрез выполняется паралелльно их ходу;

2) возможность продления разрезов в латеральную сторону вн ють до средней подмышечной линии;

3) края раны хорошо срастаются, поскольку перпендикулярная тяга мышц сравнительно невелика.

Недостатки поперечных доступов:

1) относительная ограниченность обзора — доступ позволяет осмотреть органы только одного этажа брюшной полости (верх него иди нижнего),

2) трудоемкость при рассечении и последующем восстановлении прямых мышц живота.

Косые разрезы – используются, как правило, для доступов к органам расположенным в боковых отделах живота, при их проекции в под реберные, латеральные и паховые области

Косые разрезы, в основном, ориентированы в направлении межреберных сосудисто нервных пучков.

Они располагаются над широкими мышцами живота (наружной, внутренней косой и поперечной). При выполнении доступа в зависимости от цели и объема оперативного вмешательства производит либо послойное рассечение мышц в направлении линии разреза, либо тупым способом раздвигают волокна мышц по их ходу. Этот способ («переменный» разрез) позволяет избежать рассечения мышц и обеспечивает надежное закрытие брюшной полости взаимно пересекающимися волокнами, что препятствует образованию послеоперационной грыжи. Типичный косой переменный разрез используется для аппепдэктомии по Мак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову. Для доступа к желчному пузырю может использоваться косой доступ, параллельный реберной дуге. К сожалению, при этом доступе, особенно при необходимости его расширения, неизбежно повреждаются межреберные сосуды и нервы, спускающиеся на переднюю брюшную стенку.

Комбинированные доступы применяются при необходимости расширения операционной раны, удаления большого объема тканей, разделения спаек и т. д. Комбинированные доступы представляют собой сочетание двух типов разрезов: например, продольного и поперечного (угловые и Т образные разрезы), продольного и косого (лоскутные разрезы).

Комбинированные разрезы всегда отличаются значительной технической сложностью и применяются по особым показаниям.

 

Лапароцентез – хирургическая манипуляция, суть которой заключается в проколе передней брюшной стенки с последующей эвакуацией содержимого, как с целью исследования, так и облегчения страдания пациента путем снижения внутрибрюшного давления, вызванного накоплением жидкости.

Лапароцентез часто применяется как в абдоминальной неотложной хирургии, так и в хирургии повреждений; это оперативное вмешательство может выполняться в целях диагностики и лечения. Как диагностику лапароцентез используют при закрытых травмах живота при подозрении на внутреннее кровотечение или разрыв кишечника. С лечебно-диагностической целью этот метод используют при асцитах (накоплении стерильной жидкости в брюшной полости вследствие цирроза печени, поджелудочной железы, онкологического заболевания или заболеваний сердца).

Показания: подозрение на возможную перфорацию язвы желудка или кишечника; подозрение на активное кровотечение внутри брюшной полости; при закрытых травмах живота и отсутствии сознания вследствие травмы, алкогольного или наркотического опьянения; политравма у пациента, который находится без сознания и в тяжелом состоянии; подозрение на торакоабдоминальную травму; развитие асцита.

Полученную с помощью лапароцентеза жидкость исследуют на наличие скрытой крови и включений желчи, кала и кишечного содержимого; делают при подозрении на разрывы и размозжение кишечника при закрытой травме живота и невозможности обычного исследования пострадавшего.

Кульдоцентез – пункция брюшной полости через задний свод влагалища, ближайший и наиболее удобный доступ в полость малого таза (прямокишечноматочное углубление, Дугласово пространство), где скапливается жидкость (кровь, гной, экссудат) при различных патологических процессах, чаще гинекологического происхождения.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища производится в стационаре в случаях, когда необходимо выяснить наличие или отсутствие свободной жидкости (кровь, гной, серозная жидкость) в полости малого таза. Полученную серозную жидкость направляют на бактериологическое и цитологическое исследование (для диагностики воспалительного процесса в полости малого таза или ранней диагностики рака яичников).

Цель: Обнаружение крови или скопления другой жидкости в брюшной полости. Дифференциальная диагностика различных заболеваний (внематочная беременность, разрыв кисты яичника, апоплексия яичника, воспалительные заболевания, опухоли яичников, подозрение на малигнизацию и др.) на основании характера жидкости, полученной из брюшной полости при аспирации.

Показания: подозрение на внематочную беременность и апоплексию яичника (в настоящее время лапароскопия заменяет этот метод исследования); редкие показания – воспалительные заболевания органов малого таза и подозрение на малигнизацию.

Лапароскопия – это один из видов современных хирургических операций, когда без разреза, при помощи оптических приборов (гастроскопа или лапароскопа) врач может осмотреть органы изнутри.

Выделяют диагностическую и оперативную лапароскопию.

Диагностическая лапароскопия – это оперативная методика исследования, при которой врач своим глазом осматривает органы брюшной полости не делая больших разрезов на брюшной стенке. Во время лапароскопии можно непосредственно увидеть глазом внутренние половые органы женщины и получить, благодаря этому, исчерпывающую информацию об их состоянии. При диагностической лапароскопии, осмотрев органы брюшной полости, врач подтверждает или отвергает какой либо диагноз, или проверяет, например, проходимость маточных труб.

При оперативной лапароскопии врач устраняет обнаруженные патологические изменения.

Хирург делает 3 небольших прокола передней брюшной стенки 5 и 10 миллиметров в диаметре (толщиной как шариковая ручка). В отличие от традиционного (лапаротомического) разреза передней брюшной стенки длинной от 15 до 20 сантиметров, эти проколы не травмируют мышечную ткань, поэтому пациентки испытывают гораздо меньшую боль после операции и, обычно, могут вернуться к нормальной жизни в течение одной недели. Прокол брюшной стенки осуществляется тонкой специальной трубкой - троакаром. По нему в брюшную полость вводится небольшое количество газа (для создания объема), трубка телескопа, к которому подключается специальная небольшая видеокамера и источник света. Это позволяет рассматривать изображение органов брюшной полости и манипуляции хирурга во время операции на экране специального телевизора с большим увеличением и записывать ход операции на видеомагнитофон. Через два других троакара в брюшную полость вводятся специальные инструменты (манипуляторы), необходимые для выполнения операции.