Хирургические доступы к легким

При операциях на легких больного обычно укладывают на здоровый бок с рукой, заведенной за голову и фиксированной к дуге операционного стола. Возможны укладки на живот, на спине. При этом может возникнуть опорожнение бронхов со стороны поражения в бронхиальное дерево здоровой стороны. Кроме того, после вскрытия плевральной полости и создания пневмоторакса анестезиологи должны будут снизить давление, создаваемое аппаратом искусственной вентиляции, для спадения пораженного легкого. Поэтому удобно, если во время операции будет выполнена не обычная, т.е. двулегочная вентиляция легких, а однолегочная, т.е. с раздельной вентиляцией бронхов.

При выполнении оперативных вмешательств на лёгких обычно используют три хирургических доступа.

• Передне-боковой доступ был разработан П.А. Куприяновым в 1955 году. Разрез кожи угловой. Вертикальная его часть проводится по парастернальной линии от уровня 3 ребра до нижнего края 4 ребра; горизонтальная проходит по 4 межреберью до задней подмышечной линии. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, большая грудная мышца у места прикрепления к грудине, волокна передней зубчатой линии, широкая мышца спины отводится в сторону. Рассекают межрёберные мышцы, внутригрудную фасиию и париетальную плевру. С целью закрытия раны дополнительно иссекают хрящи 3 и 4 рёбер или производят резекцию ребра. Этот доступ позволяет широко подойти к корню легких.

• Задне-боковой доступ начинают с разреза мягких тканей на уровне остистых отростков 3-4 грудных позвонков по паравертебральной линии. Далее разрез идёт по 6 ребру, огибая нижний угол лопатки, до передней подмышечной линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции, волокна трапециевидной и ромбовидной мышц. По ходу шестого ребра пересекают широкую и частично зубчатую мышцу спины, межрёберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Для расширения доступа прибегают к резекции 1-2 рёбер. Этот доступ более травматичен, но позволяет выделить крупные бронхи, трахею.

• Межрёберно-боковой доступ осуществляется разрезом по ходу 4 или 5 межреберья от паравертебральной до среднеключичной линии Доступ удобен, однако при нагноительных процессах в грудной клетке возможно затекание гноя в бронхи здоровой стороны.

• Стернотомия

При задне-боковой торакотомии закрытие операционной раны грудной клетки не представляет труда, так как межреберные пространства в этих местах узкие.

Закрытие при передне-боковой торакотомии из-за большого межреберного пространства связано с техническими трудностями. Целесообразно вначале наложить несколько узловатых плевромышечных швов, чтобы плевра под контролем зрения была захвачена в швы. Затем реберными крючками или реберным ретрактором сближают соседние реберные края, затягивая при этом швы. Для более надежного соединения сближают разъединенные разрезом соседние ребра перикостальным швом при помощи толстого шелка (двойная нить 4 размера, нить 3 размера) или полигликолида. Надежным способом ушивания межреберий является полиспастный шов. Вкалывают иглу в межреберье выше места торакотомии, выкалывают в межреберье ниже места операции, после чего еше раз обходят иглой нижнее ребро. Полиспастный шов хорошо затягивается, при его наложении устраняется возможность прорезывания нитей.

Пульмонэктомия

Показания:

- рак лёгкого

- запушенные нагноительные забалевания – множественные абсцессы легких, бронхоэктатическая болезнь, стафилококковая деструкция легких, сотовидное легкое с преимущественным поражением с одной стороны

- врождённые пороки развития одного лёгкого – диффузная буллезная болезнь, атрезии бронхов с недоразвитием легочной ткани

- туберкулез легких – цирротический или фиброзно-кавернозный (с гигантскими или множественными кавернами) туберкулёз одного лёгкого или сочетание казеозной туберкулёзной пневмонии с очаговыми изменениями б одном лёгком или осложнённый нагноением туберкулёз с одной стороны

Противопоказания: декомпенсация функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем, угрожающие жизни больного при условии выполнения операции.

Условие выполнения операции: наличие полноценного легкого с другой стороны.

Положение тела бального на столе: лежа на здоровом боку с рукой, заведенной за голову и фиксированной к дуге операционного стола.

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз, желательна однолегочная вентиляция легких.

Хирургический доступ: как правило, передне-боковая торакотомия.

Этапы хирургического приема

Операцию начинают с пневмолиза – выделения лёгкого из сращений. Нередко с лёгким удаляют и плевральный мешок – выполняют плевропульмонэктомию. Пневмолиз выполняют как острым, так и тупым путём. При развитии кровотечения незамедлительно приступают к обработке элементов корня. При обработке медиастиальной плевры её инфильтрируют 0,25% раствором новокаина. Подходят к корню лёгкого и выделяют его элементы.

Обработка элементов корня лёгкого имеет несколько вариантов.

По Ф.Р. Киевскому:

Правое легкое

Левое легкое

Верхушка легкого захватывается зажимом и отводится книзу. Открывается доступ к месту впадения непарной вены в верхнюю полую вену. Медиастинальная плевра рассекается под непарной веной по передней и задней поверхности корня легкого. Определяют расположенный на бронхе блуждаший нерв, дающий веерообразные ветви, к бронхиальным артериям. Ствол блуждающего нерва берут на «держалку» и отводят в краниальном направлении. Его ветви вместе с артериями перевязывают тонкими лигатурами и пересекают. После этого верхушку легкого оттягивают кзади, это улучшает доступ к передней поверхности корня легкого. Верхняя полая вена тупым путем отводится в медиальном направлении, при этом становится доступной правая главная ветвь легочной артерии и верхняя легочная вена. Края этих сосудов отводят друг от друга препаровочным тупфером. Затем диссектором, проникают между артерией и веной и обходят их сзади. Если нет препятствий, связанных с воспалительным или опухолевым процессом, то заканчивают выделение правого главного ствола легочной артерии, верхней легочной вены и главного бронха и берут их на «держалки». Подход к нижней легочной вене, лежащей дорзальнее верхней легочной вены и являщейся наиболее каудалытсй частью корня легкого, осуществляется следующим образом. В области 10 (заднего базального) сегмента легкое захватывают зажимом и оттягивают кверху, обеспечивая обзор и доступ к нижней легочной вене. Нижняя переходная складка медиастинальной плевры рассекается от пищевода снизу вверх до выделенного на широком протяжении главного бронха. Дотируется и рассекается легочная связка, тем самым освобождается нижний край нижней легочной вены. Диссектор проводят спереди под уже выделенную верхнюю легочную вену, при этом выделяется нижняя легочная вена.

Верхушка левого легкого, освобожденного от спаек, отводится вниз. При этом становятся видны нисходящая часть дуги аорты и пересекающий ее блуждающий нерв, из которого непосредственно под дугой аорты вверх выходит возвратный нерв. Место ответвления возвратного нерва расположено непосредственно над стволом главной левой ветви легочной артерии. Под аортой вдоль дорзальной и вентральной поверхностей корня легкого рассекается медиастинальная плевра. Наиболее краниально в корне легкого расположена главная левая ветвь легочной артерии. Ее нижний край лежит позади главного бронха и кпереди от верхней легочной вены. При ее выделении целесообразна препаровка с обеих сторон. Потягивая легкое кпереди, сзади обходят корень легкого. Блуждаший нерв берут на «держалку» и отводят кверху, при этом натягиваются веточки нерва, идущие к легкому, их лигируют и рассекают. Маленьким препаровочным тупфером отделяют от главного бронха легочную артерию. После этого легкое отводят кзади и переходят к дальнейшему выделению элементов корня легкого спереди. Проводя диссектор под легочную артерию, отделяют от нее верхнюю легочную вену. Следующим моментом является выделение верхней легочной вены, также осуществляемой при отведении легкого кзади. После этого опять препарируют по задней стороне корня легкого. Закончив выделение вены, накладывают зажим в области 10 (заднего базального) сегмента и оттягивают легкое кверху и кпереди. Медиастинальная плевра рассекается снизу вверх от нисходящей части аорты; дотируется и рассекается легочная связка, что позволяет подойти к нижнему краю нижней легочной вены. Эта вена является наиболее длинной из всех четырех легочных вен, поэтому она дотируется и пересекается без особых трудностей. Последним обрабатывается левый главный бронх, для чего его следует извлечь из-под аорты. Уходящая глубоко в средостение культя левого главного бронха не нуждается в специальном прикрытии. В тех случаях, когда возникает необходимость прикрыть культю бронха на левой стороне, можно использовать для этих целей перикард. Прикрытие культи бронха медиастинальной плеврой нежелательно из-за близкого расположения блуждающего нерва.

При неонкологических операциях раздельную обработку корня начинают с перевязки лёгочной артерии. Это связано с тем, что в лёгком содержится около 1 л крови, потеря которого утяжеляет это травматичное вмешательство. При онкологических операциях начинают с перевязки лёгочных вен, так как при манипуляциях на лёгком возможен выброс в его кровеносные сосуды раковых клеток. Адвентицию сосудов надсекают, под них подводится диссектор. Каждый сосуд перевязывается двумя лигатурами, после чего между ними накладывается прошивная лигатура. Сосуд пересекается между прошивной и периферической лигатурами. В случае атеросклероза лёгочных артерий приходится использовать аппаратный шов сосудов.

Пересечение бронха и закрытие его культи является одним из наиболее сложных моментов резекции легкого.

Пересечение бронха должно происходить в здоровых тканях бронха. Культя бронха должна быть короткой и не иметь карманов. Пересечение бронха должно проходить у самого основания его разветвления. Стенки бронха не должны быть слишком освобождены от перибронхиальной ткани и не должны быть травмированы, так как в противном случае нарушается их кровоснабжение.

Среди многочисленных вариантов пересечения бронхов чаще применяются следующие:

По методу Rienhoff  (Райанхофф) (1937) бронх закрывается в два приема. Сначала бронх пересекается таким образом, что остается длинная культя, которую захватывают зажимом и натягивают. После этого на уровне последующего пересечения бронх закрывается рядом матрацных швов, дистальнее которых отсекается остаток культи.

Метод Overholt (Овехолт) (1952) применяется главным образом при пересечении главного бронха. Мембранозная часть бронха вворачивается погружными швами, закрывая культю бронха изнутри. Сокращенная таким способом наполовину культя бронха закрывается следущим рядом узловатых швов.

По методу Crafoord (Крафуд) (1939) субмукозно из культи бронха удагяется дистальный С-образный хрящ. Полученная при этой мягкая культя желаемой длины закрывается подобно культе кишки, кисетным швом, поверх которого накгадывается второй ряд узловатых швов.

Благодаря своей простоте наиболее распространен предложенный S w eet-Metr a s (Свит-Метрас) (1945) способ закрытия, при котором пересечение бронха магыми порциями сочетается с наложением узловатых швов на пересеченные участки бронха.

За последние десятилетия все большее распространение получает механическийметод закрытии культи бронха (Амосов Н.М., 1957). Для этой цели с успехом применяется аппарат УКЛ-60, скобки которого размещаются косо к длиннику бронха в два взаимодополняющих ряда. Пересечение бронха при помощи сшивающего аппарата имеет следующие преимущества: шов осуществится инертными в отношении тканей бронха танталовыми скрепками, скрепки хорошо ложатся ровными рядами и не образуют карманов, отсечение бронха асептичное, плевральная полость предохраняется от проникновения инфекиии. Кроме этого, такая обработка культи бронха предохраняет от аспираиии в бронхи крови и жидкости. Сшивание бронха аппаратам происходит быстро, осуществляется легко и занимает всего несколько секунд. Недостаткам механического шва бронха является его меньшая надежность по сравнению с хорошо выполненным ручным швом.

После выполнения резекции проверяется герметичность бронхиальной культи. В плевральную полость наливают тёплый физиологический раствор. При помощи наркозного аппарата раздувают лёгкие на выдохе на 10-15 сек. Об отсутствии герметизма швов судят по появлению пузырьков воздуха.

При расширенных пульмонэктомиях нередко перевязку сосудов производят интраперикардиально по Allison - Л.К. Богушу - А.А. Травину либо трансперикардиально по Н.М. Амосову.

Радикальная пульмонэктомия с интраперикардиальной обработкой корня легкого в чистом виде заключается в радикальном удалении лимфатических медиастинальных узлов вместе с легким и частью перикарда. Эта операция применялась при карциноме бронха. В настоящее время она применяется весьма редко, так как не имеет преимуществ перед обычной пневмонэктомией, а в случае необходимости степень радикализма лечения больного можно повысить лимфодиссекцией и химиолучевой адьювантной терапией. НО эта методика обработки магистральных сосудов легкого с успехом применяется при обширной воспалительной или рубцовой опухлевой инфильтрации корня легкого ихи при интраоперационном повреждении этих сосудов вне перикарда. Переднюю стенку перикарда рассекают вертикально, параллельно диафрагмальному нерву, а заднюю – по ходу идущих поперечно легочных вен, от чего разрез становится Т-образным. При интраперикардиальной обработке лигатуры накладываются в полости перикарда, а при трансперикардиальной – вне него, но через его полость.

Методика раздельной обработки элементов корня обеспечивает высокую надёжность перевязки элементов корня, однако повышает длительность и опасность операции. Поэтому в современных условиях нередко используют обработку корня лёгкого en masse аппаратом УКЛ (ушиватель корня лёгкого). Аппарат накладывает несколько рядов танталовых скрепок одновременно на все элементы корня, чем исключает необходимость длительного и опасного препарирования элементов корня лёгкого. Эта техника, однако, менее надёжна в отношении кровотечения и развития бронхо-плевральных свищей – частого осложнения при пульмонэктомии. Поэтому обработку элементов корня аппаратом УКЛ нередко дополняют ручным швом.

Закрытие остаточной полости после удаления лёгкого является важным этапом операции. Резкое смещение органов средостения в сторону удалённого лёгкого сказывается на функции дыхания и сердечнососудистой системы, особенно у лиц пожилого возраста. Такие больные через 1-2 года жалуются на чувство сжатия в области сердца, тахикардию. Для уменьшения этих последствий предлагалось заполнение остаточной полости мышцей на ножке, маслом (олеоторакс), кровью пациента и др. В настоящее время от этих приёмов отказались. Применяют пересечение диафрагмального нерва для того, чтобы вызвать парез купола диафрагмы и обеспечить высокое его стояние.

Выход из операции

Операцию завершают установкой активных дренажей вдоль позвоночника в наддиафрагмальное пространство до уровней корня лёгкого и купола плевры через разрез в 8 межреберье по задней подмышечной линии. После операции купол диафрагмы поднимается (иногда до 3 ребра спереди), сужаются межрёберные промежутки, средостение смешается в оперированную сторону. Остаточная полость к концу 4 недели заполняется экссудатом. В дальнейшем происходит фибротизация экссудата и к 4-8 месяцу полость запустевает.