Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Шейная (супрастернальная, передневерхняя) медиастинотомия
Положение больного: на спине. Поперечный разрез длиной 5-6 см выполняют послойно нал рукояткой грудины. Последовательно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, первую и вторую фасции шеи, надгрудинное межапоневротическое пространство, третью фасцию, париетальный листок четвертой фасции. Трахею отводят медиально, сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи – латерально. Нижнюю щитовидную артерию смещают кверху или (после перевязки) пересекают. После этого вдоль пищевода тупым способом (пальцем) проникают в клетчатку заднего средостения. В сформированный канал к гнойному очагу подводят дренажную трубку. Вокруг дренажа кожу ушивают. Дренаж фиксируют к коже. Для обеспечения лучшего оттока больному необходимо придать такое положение, чтобы шея находилась ниже груди. Топография пищевода. Доступы к пищеводу в разных отделах. Особенности тактики при ранениях пищевода. Операции при ахалазии кардии, дивертикулах пищевода. Хирургическая анатомия пищевода. Особенности кровоснабжения и лимфоттока. Принципы хирургического лечения рака пищевода. Пластика пищевода по Ру-Герцену-Юдину. Грудная часть пищевода Скелетотопия грудной части пищевода. Грудная часть пищевода (oesophagus) начинается на уровне II грудного позвонка и проходит через диафрагму на уровне VIII—X грудного позвонка. По мере приближения к диафрагме пищевод отходит от позвоночника кпереди и уклоняется влево от срединной линии, оставляя позади себя аорту. Синтопия грудной части пищевода. Различают верхне-, средне- и нижнегрудную части пищевода. Верхняя часть грудного отдела пищевода тянется от уровня II грудного позвонка до бифуркации трахеи (уровень TII-TIII). Спереди эта часть пищевода закрыта трахеей. Пищеводная и дыхательная трубки соединены друге другом в эластично-жесткую конструкцию большим количеством соединительнотканных перемычек. На большем протяжения задняя поверхность пищевода отделена от позвоночника слоем рыхлой клетчатки, в которой заключены лимфатические узлы. На уровне III грудного позвонка пищевод располагается ближе к левой стороне позвоночника, выходя за контур трахеи. Ширина участка пищевода, не прикрытая трахеей, колеблется в пределах 0,2-1 см. К выступающей влево части пищевода спереди прилежит возвратный гортанный нерв и левая общая сонная артерия. В косом направлении сзади наперед и снизу вверх ее пересекают грудной проток и левая подключичная артерия. Справа верхнегрудной отдел пищевода прикрыт медиастинальной плеврой. Обычно ширина полосы соприкосновения пищевода и медиастинальной плевры колеблется в пределах от 0,2 до 1 см, а длина от 4 до 8 см.
В средней трети грудной полости (TIV-TVI) сннтопия пищевода значительно сложнее. Спереди и слева на уровне IV грудного позвонка доступ к пищеводу закрыт дугой аорты, несколько ниже (TV) - бифуркацией трахеи и левым главным бронхом, еще ниже – группой бифуркационных ЛУ, с которыми он тесно спаян. Сзади к пищеводу прилежит грудной проток и предпозвоночная клетчатка. Задняя поверхность пищевода на уровне TIV-TVI является зоной «хирургического риска» вследствие возможности повреждения грудного протока при мобилизации пищевода. Слева и сзади пищевод граничит с нисходящей частью аорты, справа – с правым блуждающим нервом и несколько кзади – с непарной веной. В этом отделе пищевод со всех сторон окружен клетчаткой, в которой проходят бронхиальные артерии и вены как к пищеводу, так и к другим органам средостения. Связочный аппарат – пищеводно-бронхиальная, пищеводно-артериальная, левая плевро-пищеводная связка. Нижняя треть пищевода от TVII до ТХ характеризуется вариабельностью положения по отношению к аорте. Иногда пищевод и аорта идут параллельно, и только у самой диафрагмы пищевод делает резкий изгиб и переходит влево. В других случаях пищевод пересекает аорту справа налево на середине описываемого участка. Кпереди от пищевода находится перикард и передненнжнее сплетение пищевода, образованное ветвями левого блуждающего нерва. Звук продвижения пищи обычно хорошо выслушивается в проекционной зоне сердца вследствие развития аффекта резонирования. При непроходимости нижней трети пищевода это явление исчезает (симптом Мельцера). Сзади и справа пищевод сопровождают ветви правого блуждающего нерва п непарная вена. Правая медиастинальная плевра на всем протяжении нижнего отдела покрывает стенку пищевода и нередко заходит на его заднюю поверхность.
Ширина участка соприкосновения левой мелпастннальной плевры и пищевода и самом нижнем отделе достигает 1 см. Кровоснабжение грудного отдела пищевода осуществляется: * ветвями бронхиальных и задних межреберных артерий; * пищеводными ветвями, возникающими непосредственно из грудной части аорты. Крупные ветви к пищеводу отходят от дуги аорты. Ниже бифуркации трахеи пищевод получает ветви относительно крупного калибра от аа. oesophagobronchiales anterior и posterior, распределяющиеся вдоль пищевода. Ветви левой желудочной артерии, идущие к брюшному отделу пищевода расппостраняются и на нижнюю часть его грудного отдела. Вены пищевода, отводящие кровь от верхней части его грудного отдела, впадают в непарную и полунепарную вены и относятся к притокам верхней полой вены. Вены нижней части грудного отдела пищевода являются частью истоков воротной вены – ооток происходит через вену желудка. В иннервации пищевода участвуют ветви блуждающих нервов и симпатических стволов, образующие на наружной поверхности пищевода сплетение (plexus ocsophageus). За счет этого сплетения происходит иннервация пищевода и обоих корней легких. Доступы к пищеводу В зависимости от локализации патологического процесса на пищеводе различают: - шейный - трансплевральный - трансабдоминальный Шейный доступ К шейному доступу следует отнести воротникообразный разрез на передней поверхности шеи и косой разрез В.И. Разумовского по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Показания. Удаление инородных тел, глоточно-пищеводные дивертикулы, околопищеводные абсцессы и верхнегрудные медиастиниты. Техника. Больного укладывают на спину с подложенным под плечи валиком, голову запрокидывают и поворачивают вправо. В пищевод вводят толстый резиновый зонд. Разрез кожи проводят слева по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от вырезки грудины до уровня верхнего края щитовидного хряща. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию шеи и подкожную мышцу шеи. В клетчатке под ней перевязывают и пересекают поверхностную вену шеи и переднюю яремную вену. Влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают вблизи его переднего края, тупым путём из него высвобождают мышцы и оттягивают их крючком Фарабёфа латерально. Рассекают внутреннюю пластинку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и вместе с ней лопаточно-ключичную фасцию шеи. Левую долю щитовидной железы вместе с трахеей и мышцами (грудино-подъязычной и грудино-щитовидной) оттягивают и отодвигают кверху и вправо. Предварительно перевязав нижнюю щитовидную артерию, отодвигают кверху лопаточно-подъязычную мышцу. При короткой шее для лучшего доступа пересекают эту мышцу между двумя кетгутовыми лигатурами, фиксируемыми зажимами к операционному белью. Разъединив тупым способом листок внутришейной фасции шеи у левого края трахеи, обнажают клетчатку пищеводно-трахейной борозды, где проходит левый возвратный гортанный нерв. Стенку пищевода определяют по характерному красному цвету и продольной исчерченности. Трансплевральный доступ Для доступа к грудному отделу пищевода показана трансплевральная переднебоковая правосторонняя торакотомия, так как слева расположены дуга и нисходящий отдел грудной аорты.
Показания. Бифуркационные дивертикулы пищевода, медиастинит и др. Техника. Больного укладывают на левый бок с небольшим валиком с отведённой кверху правой рукой. Разрез следует проводить в пятом или шестом межреберье. Рассекают кожу и подкожную клетчатку соответственно межреберью от края грудины до лопаточной линии, причём в случае выбора высокого разреза (четвёртое или пятое межреберье) при рассечении кожи в заднем его отделе разрез огибает нижний угол лопатки. У женщин разрез проходит под молочной железой по нижней её складке. Молочную железу при этом отводят кверху. После рассечения кожи, поверхностной фасции и большой грудной мышцы в заднем отделе раны пересекают переднюю зубчатую мышцу и частично широчайшую мышцу спины. Затем рассекают межрёберные мышцы; при этом во избежание повреждения межрёберного сосудисто-нервного пучка рассечение мышц следует проводить по верхнему краю нижележащего ребра. Плевру вскрывают сначала скальпелем на небольшом протяжении, а затем этот разрез расширяют ножницами. Обязателен контроль гемостаза. Лёгкое отводят кпереди и кнутри, после чего рассекают ме-диастинальную плевру. Как правило, возникает необходимость в пересечении непарной вены, рассекаемой между двумя двойными шёлковыми лигатурами, проведёнными с помощью диссектора (одна с прошиванием сосуда). Пищевод выделяют из медиастиналь-ной клетчатки марлевой полоской, служащей держалкой. После проведения манипуляций на медиастинальную плевру накладывают редкие кетгутовые узловые швы. В восьмом или девятом межреберье по задней подмышечной линии вставляют резиновый дренаж и рану грудной стенки зашивают. При этом для создания необходимого герметизма послойно накладывают кетгутовые узловые швы на мышцы, фасцию, подкожную жировую клетчатку и шёлковые швы на кожу. Для доступа к среднегрудному отделу пищевода показана задняя внеплевральная медиастинотомия по Насилову. Техника. На уровне гнойника по наружному краю длинных мышц спины справа проводят вертикальный разрез длиной 15-20 см. После этого мышцы отводят к позвоночнику, производят резекцию 2-3 рёбер, перевязывают межрёберные артерии. Тупо отслаивая плевру, подходят к пищеводу, вскрывают гнойник. Полость гнойника дренируют и накладывают гастростому.
Трансабдоминальный доступ Для операций на задненижнем отделе пищевода используют трансабдоминальный доступ по Савиных—Розанову. Показание. Перфорация пищевода ниже уровня бифуркации трахеи, наддиафрагмального и абдоминального отделов пищевода. Техника. Положение больного на спине с подложенным на уровне лопаток валиком. Выполняют верхнесрединную лапаротомию. После ревизии брюшной полости острым путём рассекают печёночно-диафрагмальную связку для мобилизации левой доли печени, пищеводно-диафрагмальную, пищеводно-се-лезёночную и желудочно-пищеводную связки. Пищевод обходят указательным пальцем левой руки и берут на держалку. Выполняют сагиттальную диафрагмотомию, пересекая кпереди сухожильную часть диафрагмы на протяжении 6 см. При этом пересекают и перевязывают на зажимах диафрагмальную вену. Перед рассечением диафрагмы следует с осторожностью отделить её от перикарда, чтобы избежать его повреждения, что крайне нежелательно. После этого, скользя II пальцем правой руки вдоль правой и левой стенок пищевода и одновременно натягивая его с помощью держалки, подходят к задненижнему отделу пищевода. После этого накладывают гастростому с введением трубки через отдельный разрез слева. Ранения пищевода К основным методам оперативного лечения проникающих повреждений пищевода относят ушивание перфорационного отверстия, направленное на восстановление целостности пищевода, дренирование и устранение источника инфекции. Операция, как правило, включает в себя два этапа: первый — подход и обнажение пищевода, второй — собственно вскрытие и ушивание раны. Показания. Ранение пищевода, удаление инородного тела, перфорация пищевода и др. Техника. Б.Д. Комаров и соавт. (1981) считают, что раны пищевода следует ушивать только в первые 12 ч после его повреждения. При больших сроках они отдавали предпочтение дренированию клетчаточных пространств средостения и шеи. При наложении сквозного шва на пищеводе нить следует проводить в косом направлении — иглу нужно вкалывать ближе к краю раны, а выкалывать несколько дальше. Ушивание осуществляют двухрядным швом с дополнительным подкреплением линии швов плеврой, диафрагмой или сальником. При невозможности ушить дефект в пищеводе рекомендуют закрывать его, используя прядь большого сальника на ножке, лоскут диафрагмы или мобилизованные мышцы, в сочетании с последующим активным дренированием средостения и плевральной полости.
|
||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2021-02-07; просмотров: 301; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 13.58.121.214 (0.018 с.) |