Хирургическая анатомия легких. Долевое, сегментарное строение легких, правый и левый корни легких. Оперативные доступы к легким. Пульмонэктомия.

В каждом легком (pulmo) различают три поверхности:

• реберную, примыкающую к ребрам и межреберным промежуткам;

• диафрагмальную, покрывающую диафрагму;

• медиальную, состоящую из позвоночной, медиастинальной частей и сердечного вдавлепия.

Отдельно выделяют верхушку и основание легкого.

На медиальной поверхности легкого имеется участок, называемый воротами легких – место, в котором в легкое входят и выходят из него элементы, составляющие корень легкого (бронх, легочные артерия и вены, бронхиальные сосуды, нервы, лимфатические сосуды, корневые лимфатические узлы).

У нижней границы легочных ворот висцеральная плевра образует lig. pulmonale, направляющуюся к диафрагме и к медиастинальной плевре.

Скелетотопия легких.

Нижняя граница правого легкого соответствует:

* по грудинной линии верхнему краю хряща VI ребра,

* по среднеключичной линии – верхнему краю VII ребра,

* по передней подмышечной линии – нижнему краю VII ребра,

* по средней подмышечной линии – VIII ребру,

* по лопаточной линии – XI ребру,

* по околопозвоночной линии – уровню остистого отростка XI грудного позвонка.

Нижняя граница левого легкого нередко находится ниже на поперечник одного пальца по сравнению с границами правого легкого.

Вертикальные опознавательные линии	Нижняя граница правого легкого	Нижняя граница левого легкого
Окологрудинная линия	верхний край хряща VI ребра	IV ребро
Срединно-ключичная линия	верхний край VII ребра	VI ребро
Передняя подмышечная	нижний край VII ребра	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	уровень стистого отростка XI грудного позвонка

Приведенные данные относятся к границам легкого в так называемом «среднем» положении.

При глубоком вдохе нижняя граница легких опускается по грудинной линии до уровня нижнего края VII ребра, по позвоночной линии – до верхнего края XII ребра.

При выдохе она на столько же поднимается кверху от «среднего» положения.

Верхняя граница легкого определяется при перкуссии на 2-3 см выше верхнего края ключицы.

Синтопия легких.

Кпереди и кзади от легочных ворот на поверхности легких образуются вдавления от расположенных рядом органов.

Последние отделены от ткани легких париетальной и висцеральной плеврой, а сердце еще и перикардом.

К медиальной поверхности правого легкого прилегает спереди от ворот правое предсердие, образуя impressio cardiaca dextra. Кверху эта ямка переходит в борозду от «давления нижней полой вены». Вблизи верхушки легкого на этой же поверхности имеется борозда от прилегающей правой подключичной артерии. Позади ворот легких вдоль медиастинальной части тянется углубление, образованное пищеводом и телами грудных позвонков.

На медиальной поверхности левого легкого спереди от ворот левый желудочек сердца образует impressio cardiaca sinistra. Кверху эта ямка переходит в дугообразную борозду, начальный отдел которой соответствует дуге аорты, а конечный – грудной части аорты (этот отдел борозды проходит кзади от легочных ворот). Вблизи верхушки легкого на медиальной поверхности имеются борозды, соответствующие положению левой подключичной и общей сонной артерий.

Корни легких

Корень легкого соединяет средостение и легкое, располагаясь во фронтальной плоскости.

Элементами, составляющими корень легкого, являются:

- главный бронх;

- легочная артерия;

- две и более легочные вены;

- бронхиальные артерии и вены;

- многочисленные ветви нервов (блуждающих, диафрагмальных, симпатических);

- лимфатические узлы и отводящие лимфатические сосуды.

Скелетотопия корней легких.

Проецируются:

* сзади – на V, VI и VII грудные позвонки;

* спереди – на III—V ребра.

В соответствии с направлением смещения уровней проекции корней легких различают две формы:

· «апикальную» – при этой форме смещения корни легких проецируются на уровне от IV до VI грудных позвонков;

· «базальную» – зона проекции корней легких находится на уровне от VI грудного позвонка до межпозвоночного диска между VIII и IX грудными позвонками.

Синтопия корней легких.

Спереди к корню правого легкого прилежит верхняя полая вена, отделенная от легочной артерии и верхней легочной вены заворотом перикарда; частично примыкает также правое предсердие; в непосредственной близости проходит правый диафрагмальныи нерв. Позади корня правого корня легкого расположена непарная вена, которая идет снизу вверх. Правый блуждающий нерв спускается поазди корня легкого в клетчатке у начала правого главного бронха, а затем между ним и непарной вены.

Сверху корень легкого сзади      наперед пересекает дуга непарной вены.

Спереди корень левого легкого свободен от прилежащих к нему органов. Левый диафрагмальный нерв проходит на некотором удалении от него по поверхности перикарда. Сзади к начальному отделу левого главного бронха примыкает пищевод и ветви блуждающего нерва. Сверху через корень легкого перекидывается дуга аорты. Левый блуждающий нерв располагается по передне-боковой поверхности дуги аорты. На этом уровне от него отходит левый возвратный гортанный нерв, уходящий назад между верхней поверхностью корня легкого и нижней поверхностью дуги аорты.

Взаимоотношение компонентов корня легкого во фронтальной плоскости обычно таково, что верхнюю часть легочных ворот занимают главный бронх и легочная артерия (или ее ветви), а также лимфатические узлы. Главный бронх сопровождают бронхиальные сосуды и значительная часть ветвей легочного сплетения. В нижней части ворот доминируют верхняя и нижняя легочные вены.

НО топография легочной артерии и главного бронха в правом и левом корнях легкого различна.

В воротах правого легкого наиболее часто выше располагается главный бронх (или его разветвления), а книзу от него — ветви легочной артерии.

В воротах левого легкого обычно выше лежит легочная артерия, а книзу от нее – главный бронх.

Топография элементов корня легкого в горизонтальной плоскости справа и слева одинакова:

- кпереди – находятся легочные вены;

- позади – ветви легочной артерии;

- наиболее кзади – главный бронх и его разветвления.

Правый главный бронх делится на верхний долевой (длиной 0,6-1,5 см) и промежуточный (длиной 0,5-3 см). От промежуточного бронха отходят среднедолевой (длиной 0,8-2,5 см) и нижний долевой бронхи. Нижиедолевой бронх отдает VI сегмента и базальные сегментарные бронхи (длиной 0,5-1,6 см).

Из левого главного бронха формируются верхний долевой и нижний долевой 6ронхи.

Бронх верхней доли распадается на верхушечный задний сегментарный и передний сегментарный бронхи, представленные в I и III сегментах, а также на бронхи язычковых сегментов, являющиеся гомологом средней доли справа. Левый нижний долевой бронх образует бронх VI сегмента и базальные се гментарные бронхи.

Сосуды легких.

В кровоснабжении легкого участвуют системы легочных и бронхиальных сосудов.

Первые осуществляют в основном дыхательную функцию, вторые – функцию питания легочной ткани.

Бронхиальные артерии в количестве от 2-4 являются ветвями грудной части аорты и образуют сеть, вытянутую по поверхности бронхов.

Различают левую переднюю, левую заднюю, правую переднюю и правую заднюю бронхиальные артерии. Все четыре артерии, принимающие участие в кровоснабжении ткани легкого и стенок бронхов, одновременно встречаются редко.

Сеть бронхиальных сосудов, как правило, достигает только до уровня терМи нальных бронхиол. Конечные респираторные бронхиолы получают кровоснабжение от ветвей легочной артерии. Между ветвями легочной артерии и бронхиальных артерий хорошо развиты анастомозы.

Бронхиальные вены впадают справа в v.azygos, слева в v.hemiazygos или одну из межреберных вен.

Деление легких на доли и бронхолегочные сегменты

По мнению ряда авторов, в левом легком отсутствуют II и VII сегменты.

Легкое	Доля	№	Сегмент	Легкое	Доля	№	Сегмент
П Р А В О Е	Верхняя	1	Верхушечный	Л Е В О Е	Верхняя	1	Верхушечный
		2	Задний			2	Задний
		3	Передний			3	Передний
	Средняя	4	Боковой			4	Верхний язычковый
		5	Медиальный			5	Нижний язычковый
	Нижняя	6	Верхушечный (базально-подверхушечный)		Нижняя	6	Верхушечный (базально-подверхушечный)
		7	Медиальный (сердечный)			7	Медиальный (сердечный)
		8	Передний основной			8	Передний основной
		9	Боковой основной			9	Боковой основной
		10	Задний основной			10	Задний основной