Скелетотопия и синтопия сердца. Топография проводящих путей сердца. Первичная хирургическая обработка ранений сердца. Операции при клапанных пороках сердца.

Сердце (cor) большей своей частью (две трети) лежит в левой половине грудной полости, меньшей частью (одна треть) – в правой.

Продольная ось сердца направлена: сверху вниз, справа налево, сзади наперед.

В сердце различают следующие поверхности:

- переднюю (грудино-реберную);

- нижнюю (диафрагмальную);

- боковые (легочные).

Скелетотопия сердца            

* Правая граница сердца проводится от места прикрепления II реберного хряща к грудине к точке, отстоящей на 1,0-1,5 см кнаружи от грудины по верхнему краю III ребра. От III до V ребра правая граница сердца представлена пологой дугой, хорда которой удалена на 1-2 см от правого края грудины на уровне первой межреберья.

* Левая граница сердца направляется сверху вниз и влево от нижнего края I грудино-реберного сустава к точке, определяемой на 2 см влево от края грудины.

• На уровень второго межреберного промежутка контур сердца проецируется на 2- 2,5 см кнаружи от левого края грудины.

• В третьем пятом межреберьях эта граница соответствует выпуклой кнаружи дуге, не доходящей на 1,5-2 см до среднеключичной линии.

* Нижняя граница сердца имеет форму пологой дуги, обращенной выпуклостью книзу. От точки на пересечении хряща V правого ребра и окологруди иной линии эта дуга направляется косо, влево и вниз до перекрещивания шестого левого межреберья со среднеключичной линией.

Синтопия сердца

Передняя поверхность сердца выпуклая и только частично прилегает к грудине и хрящам III-V ребер, отделяясь от них перикардом. С боков она отделена от передней грудной стенки (помимо перикарда) реберно-медиастинальными пазухами и передними краями легких.

Передняя поверхность сердца образована следующими отделами:

• справа – небольшой частью правого предсердия с правым ушком и конечным отделом верхней полой вены;

• слева – правым желудочком с отходящим от него легочным стволом;

• снизу – венечной бороздой сердца с проходящими в ней сосудами, а также небольшой частью левого желудочка;

• сзади сердце (левое предсердие, часть правого предсердия и большая часть левого желудочка) находится в тесных взаимоотношениях с органами заднего средостения – главными бронхами, пищеводом, грудной частью аорты и блуждающими нервами.

Нижняя поверхность сердца лежит на диафрагме, которая отделяет ее от левой доли печени и желудка. Эта поверхность сформирована в основном левым желудочком, в меньшей степени – правым желудочком и небольшой частью правого предсердия.

Боковые поверхности сердца соприкасаются с медиастинальной плеврой и легкими.

Проводящая система сердца

В поддержании адекватного сердечного ритма и координирования работы предсердий и желудочков важную роль играет проводящая система сердца, состоящая из волокон особого строения (нейромиофибриллы, волокна Пуркинье) и нескольких узлов, считающихся «водителями ритма».

Наиболее важные элементы проводящей системы сердца:

1. Синусный (синусоатрикулярный) узел и отходящий от него пучок мионейрофибрилл (узел и пучок Киса-Флякка). Узел лежит в стенке правого предсердия между устьем верхней полой вены и основанием правого ушка, связан с атриовентрикулярным узлом. При нарушении функции синусно-пред-сердного узла развиваются наджелудочковые аритмии различных типов.

2. Атриовентрикулярный (предсердно-желудочковый) узел Ашофа-Товара. Узел лежит в стенке правого предсердия вблизи cuspis septalis двустворчатого клапана. Пучками атриовентрикулярного соединения (пучок Гиса) продолжается в межжелудочковую перегородку, где делится на 2 ножки к миокарду правого и левого желудочков. При нарушении функции этого узла и атриовентрикулярного соединения возникает так называемый сердечный блок (несогласованные сокращения желудочков и предсердий).

Особенности топографии элементов проводящей системы сердца необходимо учитывать для исключения ее ятрогенного повреждения при выполнении реконструктивных операций па сердце, а также при лечении аритмии оперативно-хирургическим способом.

Ранения сердца

Ранения сердца могут быть непроникающими и проникающими, когда нарушается целостность эндокарда, с повреждением камер сердца или внутриперикардиальной части магистральных сосудом.

Тяжелым осложнением проникающего ранения сердца является острая тампонада сердца.

Тампонада сердца является сложным синдромом, в возникновении которого важная роль принадлежит сочетанному влиянию травмы сердечной мышцы, кровоизлиянию в полость перикарда с механическим сдавлением сердца, затруднению диастолического кровенаполнения желудочков, протодиастолической недостаточности кровообращения с развитием сложных нервнорсфлекторных и гуморальных нарушений.

Острая тампонада сердца является абсолютным показанием для проведения хирургического вмешательства и использования комплекса реанимационных мероприятий. Операцию по поводу ранений, осложненных тампонадой сердца, по значимости следует рассматривать в одной группе с такой общеизвестной операцией как трахеостомия.

По методу Марфана перикардиоцентез производится в точке пол мечевидным отростком, по методу Ларрея в точке между основанием мечевидного отростка слева и местом прикрепления к грудине VII реберного хряща.

При ранении сердца необходимо немедленное хирургическое вмешательство и оно рассматривается как важнейшее реанимационное мероприятие, в критических ситуациях даже без анестезии (Б.А. Королев и соавт., 1976). Параллельно с выполнением операции проводится интубация, ИВЛ, пассивная инфузионная терапия. Оперативный доступ – боковая или переднебоковая межреберная торакотомия, чаще левосторонняя. Широко вскрывается перикард. Рана прижимается пальцем. Раны желудочков ушивают отдельными узловыми швами (желательно, П-образными). При ранении стенок предсердий накладывается непрерывный шов. Полость перикарда промывается физиологическим раствором. Перикард ушивают редкими швами и дренируют, дренажная трубка выводится наружу. Грудная полость ушивается с дренажом.