Операции при клапанных пороках сердца

Одной из основных нрншн развития пороков клапанов сердца является ревматизм. Хирургическое лечение пороков клапанов сердца направлено на ликвидацию основного пускового звена, ведущего к нарушению насосной функции сердца, т.е. перегрузки сердечной мышцы давлением (стенозы клапанов, гипертензия в малом круге кровообращения) или объемом (недостаточность клапанов). Практика показывает, что больных с пороками клапанов сердца следует натравлять на хирургическое лечение на более ранней стадии заболевания, до появления хронической сердечной недостаточности.

Митральный стеноз – сужение левого атриовентрикулярного отверстия – является наиболее частым ревматическим пороком. Изолированный митральный стеноз встречается в 1/3 случаев пороков митрального клапана. Митральный стеноз характеризуется сращением краев створок митрального клапана и формированием двух рубцов – 2-х комиссур, которые распространяясь от концов створок к центру, вызывают сужение левого атриовентрикулярного отверстия.

В норме митральное отверстие по своей плошали равно 4-6 см². Клинические проявления митрального стеноза обнаруживаются при уменьшении площади митрального отверстия до 1,5-2 см².

При округлой форме отверстие будет соответствовать диаметру 1,5 см. Клинические симптомы во многом обусловлены степенью сужения митрального стеноза.

Выделяют три группы сужения в зависимости от его диаметра:

- резкий стеноз – до 0,5 см²;

- значительный стеноз – 0,5-1 см²;

- умеренний стеноз – свыше 1 см².

У преобладающего числа больных митральным стенозом сращение створок напоминает вид «пиджачной петли». У некоторой части пациентов сращение имеет некоторое протяжение по длине оси сердца и носит название сращения по типу «рыбьего рта».

Сужение митрального отверстия создает сопротивление кровотоку (первый барьер), ведет к повышению давления в легочных венах и левом предсердии. При повышении давления выше определенного уровня из-за раздражения рецепторного аппарата в стенках левого предсердия и легочных вен возникает рефлекторное сужение мелких легочных артерий. Этот феномен носит название рефлекса Китаева. Длительный спазм способствует развитию стойких изменений в легких – второй барьер.

Объем оперативного вмешательства определяется состоянием митральных створок и изменениями подклапанных структур. При "чистом" стенозе митрального клапана, когда процесс ограничен, показана закрытая митральная комиссуротомия.

Оперативный доступ - переднебоковая торакотомия в IV межреберье. Широко вскрывается перикард, ушко левого предсердия пережимается зажимом в области основания. На ушко накладывается держалки, оно вскрывается. Через разрез вводится палец, производится пальцевая комиссуротомия. Комиссуры разрываются до фиброзного кольца. После выведения пальца ушко левого предсердия перевязывается. Верхушка ушка иссекается.

При невозможности выполнения пальцевой комиссуротомии производится инструментальная, чаще чрезжелудочковая комиссуротомия, из того же доступа. После вскрытия перикарда, введения пальца в левое предсердие и ревизии створок в полость левого желудочка через разрез в бессосудистой зоне вводится расширитель Дюбоста. Под контролем пальца дилататор вводится в отверстие, створки его расширяются. Хирург определяет  эффективность рассечения створок. Введение и выведение указательного пальца хирурга и ушивания раны ушка выполняется, как и при пальцевой комиссуротомии. Инструмент в закрытом виде выводится из желудочка. На рану желудочка накладываются П-обраэные швы. На перикард редкие швы. Послойный шов грудной стенки.