Методика ревизии полых органов

Ревизию полых органов живота (пищеварительного тракта) выполняют в строгой последовательности, начиная от брюшного отдела пищевода и кардиального отдела желудка до прямой кишки.

Перед началом осмотра рекомендуется дополнительное обезболивание путем введения 0,25% раствора новокаина в корень брыжейки тонкой кишки, в брыжейку ободочной кишки и в малый сальник даже при операции под наркозом. Введение новокаина в рефлексогенные зоны направлено на борьбу с шоком.

Ревизия:

® брюшная часть пищевода

® передняя стенка желудка, начиная с кардиального отдела

® проходящие вдоль большой и малой кривизны сосуды желудка (а. и v. gastroepiploicae, а. и v. gastricae)

® задняя стенка желудка, обращенная в сальниковую сумку (необходимо вдоль большой кривизны желудка рассечь между кровоостанавливающими зажимами желудочно-ободочную связку (lig. gastrocolicum), что позволяет после отведения кпереди и кверху большой кривизны желудка осмотреть не только его заднюю стенку, но и всю сальниковую сумку

® поджелудочная железа, находящаяся под париетальной брюшиной, выстилающей заднюю стенку сальниковой сумки

® 12ПК (визуально, осмотр брюшины и забрюшинной клетчатки; если есть гематомы или окрашенные желчью ткани – рассечение брюшины вдоль правого края кишки и остлаивания ее в левую сторону для осмотра внебрюшинной части по Кохеру – со стороны верхнего этажа БП/ по Клермону – ниже брыжейки поперечной ободочной кишки)

® тощая кишка (от двенадцатиперстно-тощего изгиба – все петли тощей и подвздошной кишки, последовательно выводя их из БП; особое внимание – брыжеечный край кишки)

® толстая кишка (малоподвижны – возникают трудности с осмотром; в некоторых случаях приходиться дополнять срединный разрез пересечением прямых мышц живота и производить доступ к внебрюшинным поверхностям восходящей и нисходящей кишки; проводят разрез париетальной брюшины по переходной складке вдоль латеральной стенки кишки, отслаивают кишку от клетчатки, смещают ее в медиальном направлении и осматривают заднюю стенку)

® ревизия органов малого таза (помимо прямой кишки – мочевой пузырь, матка)

 

Способы дренирования сальниковой сумки (при панкреонекрозе):

Подходы к поджелудочной железе:

- через желудочно-ободочную связку (после рассечения ее в бессосудистой зоне)

- через брыжейку поперечной ободочной кишки (апертура в брыжейке)

- после отделения сальника от поперечной ободочной кишки (отводя желудок книзу и вскрывая печеночно-желудочную связку)

Вмешательство на самой поджелудочной железе должно быть минимальным и щадящим. Производится широкая тампонада сальниковой сумки с помощью 5-6 марлевых тампонов, подводятся резиновые дренажи. Для изоляции от свободной брюшной полости края желудочно-ободочной связки подшивают к передней брюшной стенке. В ряде случаев дренирование ложа поджелудочной железы обеспечивается путем введения дренажей и тампонов через контрапертуру в поясничной области.

· чрезбрюшинный способ — рассекают желудочно-ободочную связку, для чего желудок отводят кверху, а поперечную ободочную кишку — книзу. Предварительно в брыжейку поперечной ободочной кишки и печеночно-двенадцатиперстную связку вводят 0,25 % раствор новокаина. Не рассекая капсулы, в окружающие железу ткани и под покрывающую ее париетальную брюшину вводят 0,25% раствор новокаина и 50000 ед. трасилола. К поджелудочной железе, в сальниковую сумку, рыхло подводят 5-6 марлевых тампонов и дренаж. Желудочно-ободочную связку зашивают и подшивают к париетальной брюшине.

· внебрюшинный способ – разрез кожи ведут вдоль нижнего края XII ребра слева, послойно рассекают мягкие ткани поясничной области, расслаивают забрюшинную клетчатку до очага поражения и подводят дренажи. При этом способе создается отток, исключается возможность инфицирования брюшной полости, предупреждается образование послеоперационных сращений.

Катетеризацию правой желудочно-сальниковой артерии проводят для введения лекарственных веществ. В большом сальнике, вблизи привратника, выделяют ствол правой желудочно-сальниковой артерии. В ее просвет в центральном направлении вводят катетер, конец которого доводят до гастродуоденальной артерии. Перевязывают эту артерию на уровне отхождения ее от печеночной артерии (правильность положения катетера контролируется введением в катетер 2-3 мл индигокармина, изменяющего окраску органа). Дистальный конец катетера выводят через кожную рану.

Так же в последнее время стали применять лапароскопические способы введения дренажей в сальниковую сумку.

· способ дренирования сальниковой сумки при панкреонекрозах "слепыми" дренажами, введенными в сальниковую сумку через небольшие разрезы брюшной стенки в правом и левом подреберьях с проведением через них проточно-аспирационного дренирования

· способ, заключающийся в проведении двух сквозных параллельных дренажных трубок с множеством боковых отверстий через левый поясничный разрез, забрюшинное пространство, сальниковую сумку, брюшную полость, правый верхнебоковой трансмускулярный разрез брюшной стенки наружу для осуществления по ним после операции проточного промывания (трубчато-дренажная система; СамГМУ, больница им. Калинина)

 

Области и послойное строение передней брюшной стенки. Техника срединной лапаротомии. Понятие о косопеременных доступах. Доступы к червеобразному отростку – по Волковичу – Дьяконову – МакБурнею, Леннандеру, Шпренгелю.

Послойное строение передней брюшной стенки – см.выше.

В зависимости от длины и локализации разреза различают следующие виды срединной лапаротомии:

1) верхняя срединная лапаротомия (выше пупка);

2) нижняя срединная лапаротомия (ниже пупка);

3) тотальная (полная) срединная лапаротомия (от мечевидного отростка грудины до лобкового симфиза).

При срединной лапаротомии целесообразно обходить пупок слева, чтобы манипуляции в брюшной полости не мешала круглая связка печени, содержащая пупочную вену. Эта связка направляется от пупка косо снизу вверх и вправо (к печени).

При выполнении срединной лапаротомии последовательно рассекаются:

1) кожа с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией;

2) белая линия с прилежащей к ней внутрибрюшной фасцией и предбрюшинной клетчаткой;

3) париетальная брюшина.

Преимуществами срединной лапаротомии можно считать:

1) хороший обзор большинства органов;

2) при рассечении тканей не рассекаются мышцы;

3) при выполнении срединной лапаротомии сохраняются крупные сосуды и нервы;

4) доступ технически прост — быстро рассекается небольшое количество слоев;

5) в случае необходимости возможно быстрое расширение доступа по направлению вверх и вниз

К недостаткам этого способа относится сравнительно медленное заживление послеоперационной раны из-за недостаточного кровоснабжения тканей в области разреза.

Доступы к червеобразному отростку:

–Нижняя срединная лапаротомия (у женщин при тазовом положении отростка; при необходимости может быть расширен кверху) – проводят продольный разрез по бе­лой линии живота от пупка до лонного сочлене­ния. В этом месте белая линия живота очень тон­кая, в силу чего не может быть рассечена на две половины, поэтому брюшную стенку рассекают вдоль переднего листка влагалища прямой мыш­цы живота на расстоянии 1-2 мм справа от сред­ней линии. Затем прямую мышцу живота отодвигают латерально, брюшную полость вскрывают продольно, рассекая поперечную фас­цию и париетальную брюшину. Перед закрыти­ем брюшной полости передний листок влагали­ща прямой мышцы живота продольно рассекают также и слева от средней линии. Брюшную полость ушивают непрерывными шва­ми, захватывая поперечную фасцию и париеталь­ную брюшину, что позволяет сблизить оба брюш­ка прямой мышцы живота, после чего сшивают края переднего листка влагалища прямой мыш­цы живота и кожу

–Поперечный доступ Шпрегеля от верхней передней подвздошной ости (при медиальном положении червеообразного отростка) – разрез начинают примерно на 4-6 см выше пупка поперечно от наружного края правой прямой мышцы живота до наружного края левой прямой мышцы живота. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, наружный апоневроз прямых мышц живота. В случаях необходимости разрез продлевают до краев реберной дуги. Пересекают прямые мышцы живота и рассекают задние листки их апоневроза. Косые мышцы живота при этом расслаивают в основном тупо и затем раздвигают. Брюшину вскрывают по ходу разреза раны.
Ввиду того что при поперечном разрезе из- за пересечения мышц рана больше кровоточит и на ее разрез и зашивание уходит больше времени, чем при срединном доступе, а доступ к желудку не имеет преимущества перед срединным, поперечный разрез Шпренгеля в настоящее время не получил широкого распространения.

– Правосторонний параректальный доступ по Леннандеру (при тазовом положении червеообразного отростка) – проводят продольно на 1 см от края прямой мышцы, середина его располагается на линии, соединяющей верхние передние ости. Продольно рассекают сагитально переднюю стенку влагалища прямой мышцы. Ее тупым путем выделяют из окружающих тканей и смещают кнутри, после чего продольно вскрывают и заднюю стенку, брюшину. При этом не надо повреждать проходящие по задней стенке влагалища нервы, иннервирующие прямую мышцу (n. intercostales XI—XII), повреждение их приводит к частичному параличу прямой мышцы. Ветви сосудов, сопровождающие нервные стволы, лучше сразу пересечь между лигатурами. Если разрез делается ниже, нередко у внутреннего края влагалища обнажаются нижние надчревные сосуды, которые также выгоднее сразу перевязать, так как при растягивании раны крючками их легко повредить. При послойном зашивании этого разреза прямая мышца ложится на свое место между швами стенок влагалища, укрепляет место будущего рубца. Параректальный разрез целесообразен, только когда не требуется широкого вскрытия брюшной полости, поскольку расширение его связано с неминуемым пересечением нервов, иннервирующих прямую мышцу. Этот разрез не следует применять тогда, когда предполагаются затруднения при удалении отростка (наличие сращений, инфильтрат) или когда не может быть исключена необходимость ревизии соседних органов (подвздошная кишка, придатки матки). А поскольку до вскрытия живота редко удается предугадать те изменения, которые в ней имеются, показания к параректальному разрезу должны быть весьма ограничены. Кроме того, нужно помнить, что этот разрез неудобен для дренирования брюшной полости, если в таковом возникает необходимость. Прямая мышца, как кулиса, закрывает здесь рану брюшной стенки и препятствует хорошему оттоку из брюшной полости.

– Доступ Волчковича–Мак-Бурнея–Дьяконова – наносят линию, соединяющую правую верхнюю переднюю подвздошную ость и пупок, делят ее на 3 равные части и восстанавливают перпендикуляр к точке, находящейся на границе наружной и средней трети это линии так, чтобы одна треть будущего разреза находилась выше этой линии и две трети ниже; разрез – 8 см.  Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, два листка поверхностной фасции, апоневроз наружной косой мышцы живота (по зонду). Тупым способом по ходу волокон разъединяют внутреннюю косую и поперечные мышцы. Между двумя пинцетами скальпелем рассекают поперечную фасцию и пристеночную брюшину, которую затем разрезают ножницами Купера в направлении кожного разреза. Брюшина фиксируется ножницами Микулича. Рана отграничивается салфетками и широко разводится крючками.