Топография бедренного канала. Мышечная и сосудистая лакуны. Понятие corona mortis. Операции при бедренной грыже паховым и бедренным способом.

Бедренный канал располагается между поверхностным и глубоким листками широкой фасции.

Бедренный канал имеет два отверстия — глубокое и поверхностное, и три стенки.

Глубокое отверстие бедренного канала проецируется на внутреннюю треть паховой связки.

Поверхностное отверстие бедренного канала, или подкожная щель, hiatus saphenus, проецируется на 1—2 см книзу от этой части паховой связки.

Выходящая из брюшной полости грыжа проникает в канал через глубокое отверстие — бедренное кольцо, anulus femoralis.

Оно располагается в самом медиальном отделе сосудистой лакуны и имеет четыре края:

® спереди – ограничивает паховая связка

® сзади — гребенчатая связка, lig. pectineale, или связка Купера, располагающаяся на гребне лобковой кости (pecten ossis pubis)

® медиально — лакунарная связка, lig. lacunare, располагающаяся в углу между паховой связкой и гребнем лобковой кости

® латерально – ограничено бедренной веной

Бедренное кольцо обращено в полость таза и на внутренней поверхности брюшной стенки прикрыто поперечной фасцией, имеющей здесь вид тонкой пластинки, septum femorale.

В пределах кольца располагается глубокий паховый лимфатический узел Пирогова—Розенмюллера. Поверхностным кольцом бедренного канала (отверстием) является подкожная щель, hiatus saphenus, дефект в поверхностном листке широкой фасции. Отверстие закрыто решетчатой фасцией, fascia cribrosa.

Стенки бедренного канала – представляют собой трехгранную пирамиду.

· передняя стенка – образована поверхностным листком широкой фасции между паховой связкой и верхним рогом подкожной щели — cornu superius

· латеральная стенка – медиальной полуокружностью бедренной вены

· задняя стенка – глубоким листком широкой фасции, который называют также fascia iliopectinea

· медиальной стенка – нет, так как поверхностный и глубокий листки фасции у длинной приводящей мышцы срастаются

Длина бедренного канала (расстояние от паховой связки до верхнего рога hiatus saphenus) колеблется от 1 до 3 см.

Между паховой связкой и костями таза имеется пространство, которое подвздошно-гребешковой связкой (ligamentum ileopectineum) разделяется на две лакуны:

® мышеч­ную (lacuna mus с ulorum)  

® сосудистую (lacuna vasorum)

Мышечная лакуна находится латеральнее связки, а сосудистая медиальнее.

Через мышечную лакуну на бедро про­ходят т. iliopsoas и п. femoralis.

Через сосудистую лакуну проходят a. el v. femoralis, п. genitofemoralis, п. lumboinguinalis, лимфатические сосуды.

Сосудисто-нервный пучок окружен тонкой фасцией, образованной из поперечной фасции.

Преимуществен­но в медиальной части сосудистой лакуны образуются бедренные грыжи.

 

Главными сосудами паховой области являются наружные подвздошные артерия и вена, которые идут по медиальной поверхности поясничной мышцы и проходят на бедро под подвздошно-лонным трактом. Нижние надчревные сосуды начинаются от наружных подвздошных примерно посередине подвздошно-лонного тракта и направляются в сторону пупка непосредственно под брюшиной в латеральной ее складке. Нижняя надчревная артерия в паховой области отдает две ветви - артерию мышцы, поднимающей яичко, которая идет по медиальному краю внутреннего пахового кольца, а затем через поперечную фасцию входит в паховый канал; и лобковую ветвь, которая идет вниз к запирательному отверстию. Примерно в трети случаев от нижних эпигастральных сосудов отходит запирательная артерия, которая анастомозируя с лонной артерией образует так называемую "корону смерти" – corona mortis.

Венец смерти (лат. corona mortis) — сосудистая аномалия, наблюдаемая приблизительно у 15—30 % людей. Представляет собой выраженный анастомоз между запирательной артерией и нижней

надчревной артерией. Указанная аномалия описана в старых руководствах, так как при случайном ранении

анастомоза пригрыжесечении возникали сильные кровотечения, с которыми трудно было справиться.

Классификация операций по поводу бедренных грыж:

[А] Паховые способы

· Способ Руджи-Парлавеччио. После рассечения передней стенки пахового промежутка рассекают и заднюю (f. transversaria), в предбрюшинном жире находят грыжевой мешок и выводят его в рану. При этом «бедренная грыжа превращается в паховую». После обработки и иссечения грыжевого мешка подшивают паховую связку к лакунарной связке. После этого выполняют пластику пахового промежутка.

· Способ Райха-Лоттейсена. В пластике используют еще и мышцы.

· Способ Зацепина. Паховую связку подшивают к верхней ветви паховой кости.

[Б] Бедренные способы

· Способ Бассин и. Разрез на бедре. Выделяют грыжевой мешок. Пластика «снизу» выполняется так же, как и при помощи способа Руджи.

· Способ Локвуда. Снизу, бедренным доступом подшивают паховую связку к надкостнице лонной кости.

Типичная бедренная грыжа проходит через бедренное кольцо (внутреннее отверстие бедренного канала), затем спускается на бедро между поверхностным и глубоким листками широкой фасции медиально от бедренной вены и. наконец, выходит под кожу через hiatus saphenus (наружное отверстие бедренного канала). Реже встреча­ются другие варианты расположения грыжевого мешка: кнаружи от бедренной арте­рии, спереди или позади бедренных сосудов, между волокнами лакунарной связки, под гребешковой фасцией (грыжа Cloquet'a). Встречается и мышечно-лакунарная грыжа (грыжа Гессельбаха), которая располагается под паховой связкой в преде­лах мышечной лакуны.

Общим для всех видов бедренных пэыж является их расположение ниже паховой связки. Эта особенность является одним из дифференциально-диагностических признаков, отличающих бедренную грыжу от паховой.

Для оперативного лечения бедренных грыж применяются два типа доступов (способов): бедренный и паховый.

При бедренных способах подход к бедренному каналу и грыжевому мешку осу­ществляется со стороны его наружного отверстия и передней стенки канала.

Способ по Бассини (бедренный способ):

Оперативный доступ: разрез длиной 8-10 см проводят параллельно и ниже па­ховой связки либо вертикально вниз на 10-12 см от уровня паховой связки, медиально от проекционной линии бедренной артерии. Рассекают кожу, подкож­ную клетчатку, поверхностную фасцию, выполняют гемостаз. Обнажают паховую связку и апоневроз наружной косой мышцы живота. Отыскивают грыжевой ме­шок, тупым способом раздвигая жировую клетчатку, и выделяют его до шейки.

Для этого следует по желобоватому зонду, введенному под cornu superior медиально от бедренной вены, рассечь переднюю стенку бедренного канала (поверхностный листок широкой фасции бедра) до уровня паховой связки. Грыжевой мешок вскрываю, содержимое осматривают и вправляют его в брюшную полость. Шейку грыжевого мешка прошивают и перевязывают. Затем производят удаление грыжевого мешка. Тщательно выделяют стенки бедренного кольца (паховую гребенчатую и лакунарную связки) с помощью тупфера.

Оперативный прием. Для закрытия грыжевых ворот подшивают паховую связку к гребенчатой связке при помощи круто изогнутой небольшой иглы с синтети­ческой нитью. Накладывается 2-4 шва в медиальном направлении на расстоянии 0.5 см друг от друга. С помощью этих швов закрывают внутреннее отверстие бед­ренного канала (бедренное кольцо). При этом бедренную вену крючком отводят кнаружи. Швы последовательно завязывают с латеральной стороны в медиаль­ную, стремясь не сдавить бедренную вену. Следует избегать захвата в шов гребен­чатой мышцы, уменьшающей за счет значительной подвижности прочность швов. После этого ушивают широкую фасцию (cornu superior), слой подкожной жиро­вой клетчатки и кожу.

Бедренный способ укрепления бедренного кольца по Бассини относительно прост и малотравматичен. Однако после выполнения операции бедренным спосо­бом расширяется паховый промежуток из-за смещения вниз паховой связки. Это может привести в последующем к развитию паховой грыжи и необходимости се

оперативного лечения.

При паховых способах операции бедренной грыжи доступ к шейке грыжевого мешка производят через паховую область и паховый канал.

Способ по Руджи (паховый способ):

Оперативный доступ: для доступа выполняют разрез выше паховой связки на один поперечник пальца и параллельно ей (в проекционной зоне пахового канала).

1. Последовательно вскрывают переднюю и заднюю стенки пахового канала.

2. Тупым способом раздвигают предбрюшинную клетчатку, обеспечивая хороший доступ к шейке грыжевого мешка и бедренному кольцу со стороны пахового канала.

3. Выделив шейку грыжевого мешка, под нее подводят палец и «вывихивают» мешок в рану, извлекая его из бедренного канала.

4. По общим принципам вскрывают мешок, исследуют и вправляют в брюшную полость содержимое. Мешок прошивают на уровне шейки и удаляют

Оперативный прием. Паховую связку подшивают к гребенчатой (лобковой) связке, накладывая швы со стороны пахового канала. Производят ушивание задней и передней стенок пахового канала.

Недостатком этого способа является ослабление пахового канала, так как не производится уменьшения пахового промежутка.

Более выгоден этот способ в модификации Парлавеччио (Parlavecchio, 1983) и Рейха (Reich, 1911).

Способ по Ружди-Рейха-Парлавеччио (паховый способ):

После пахового доступа к внутреннему бедренному кольцу реконструкцию и за­крытие грыжевых ворот производят с помощью швов, соединяющих край вну­тренней косой и поперечной мышц с гребенчатой и паховой связками комплексно одним рядом швов или с помощью двух рядов швов (соединяющих край мышц с паховой связкой и гребенчатую связку с паховой связкой). Соединяя края мышц с паховой и гребенчатой связками, необходимо захватить край рассеченной при доступе внутрибрюшной фасции, что значительно повышает прочность швов. На внутреннюю косую мышцу укладывают семенной канатик и над ним соединяют апоневроз наружной косой мышцы живота. Накладывают швы на подкожную жи­ровую клетчатку и кожу.

Противопоказанием к использованию данного метода является атрофия и рубцовое перерождение внутренней косой и поперечной мышц. Относительным недостатком этого способа является возможность деформации семенного канатика при реконструкции пахового канала.