Хирургическая анатомия передней брюшной стенки. Вентральные грыжи, анатомическая классификация. Этапы операции грыжесечения. Особенности хирургического лечения ущемленных грыж.

Границы переднебоковой брюшной стенки:

- верхняя – от мечевидного отростка грудины и проводится далее по реберным дугам;

- нижняя – по линии, соединяющей лобковый бугорок и spina iliaca anterior superior

- боковые – ограничивает линия Лесгафта, отвесно спускающаяся от свободного края XI ребра (она является продолжением вниз linea axillaris posterior), эта линия делит брюшную стенку на переднебоковой и задний отделы

При обследовании больного и выборе хирургических доступов имеет значение проекция органов на переднебоковую стенку живота.

Линиями, проводимыми через нижние точки X ребер (linea bicostalis) и через верхние передние подвздошные ости (linea bispinalis), переднебоковая брюшная стенка делится на три части:

1) надчревье (epigastrium);

2) чревье (mesogastrium);

3) подчревье (hypogastrium).

Вертикальные линии, проводимые по наружному краю прямых мышц живота, делят каждую из них на три части, и, таким образом, передняя брюшная стенка оказывается разделенной на девять областей — три парных и три непарных.

Надчревье делится на левую и правую подреберные области и собственно надчревную (эпигастральную) область.

В чревье определяются правая и левая боковые области и пупочная область.

В подчревье выделяют правую и левую паховые области и лобковую область.

В правой подреберной области проецируются: правая доля пече ни, желчный пузырь, правый надпочечник, нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, верхний полюс правой почки и печеночный из гиб ободочной кишки;

В regio epigastrica проецируются: тело и пилорический отдел же лудка, абдоминальный отдел пищевода, левая и часть правой долей печени, чревный ствол и его ветви, верхняя горизонтальная часть две надцатиперстной кишки, поджелудочная железа, flexuга duodeno-jejunalis.

В левой подреберной области проецируется: дно и часть большой кривизны желудка, часть тела и хвоста поджелудочной железы, селе зенка, верхний отдел левой почки, а также селезеночный изгиб обо дочной кишки.

В правой боковой области проецируются: восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, правая почка с мочеточником.

В левой боковой области проецируются: нисходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, левая почка с мочеточником.

В пупочной области проецируются: нижняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, головка и часть тела поджелудочной железы, поперечная ободочная кишка, большой сальник, петли тощей и подвздошной кишки, аорта и нижняя полая вена.

В паховых областях проецируются: справа —конечный отдел подвздошной кишки, илеоцекальный угол, слепая кишка и червеобразный отросток; слева- сигмовидная кишка и петли тонкой кишки.

В лобковой области проецируются: петли тонкой кишки, мочевой пузырь, матка.

Слои:

1. Кожа – тонкая, подвижная, легко растягивается и берется в складку; линии натяжения кожи (линии Лангера) идут сверху и снаружи, вниз и медиально.

Кровоснабжение кожи ПБС:

Осуществляется ветвями из 5-6 нижних задних межреберных артерий (aa.intercostales posterior), верхней и нижней надчревных артерий (a. epigastrica superior et inferior), а также поясничными артериями (аа. lumbales). От бедренной артерии по направлению к пупку в подкожной жировой клетчатке проходит ствол а. epigastrica superficialis, по направлению к верхней передней подвздошной ости — а. circumflexa ileum superficialis. В лобковой области распространяются ветви а. pudenda externa. Ветвью подмышечной артерии, принимающей участие в кровоснабжении верхнего отдела передней брюшной стенки, является а. thoracica lateralis.

Вены верхней половины брюшной стенкн отводят кровь через боковые грудные вены и vv. thoracoepigastricae в подмышечную и подключичную вены и, таким образом, являются притоками верхней полой вены. Вены пупочной области через vv. paraumbilicales анастомозируют с ворот ной веной. Вены нижних отделов передней брюшной стенки осуществляют отток через поясничные вены, нижние надчревные, поверхностные и глубокие, окружающие подвздошную кость, в подвздошную и нижнюю полую вены.

Иннервация кожи: осуществляется из 6-7 нижних межреберных нервов, 2-3 поясничных нервов, а также за счет подвздошно-пахового, подвздошно-подчревного нервов и n.genitalis, n.genitofemoralis.

2. Подкожная жировая клетчатка ПБС живота рыхлая, может достигать значительной толщины, за исключением пупка, где жировой клетчатки совсем нет, и белой линии, где ее мало.

3. Поверхностная фасция ПБС имеет два листка: поверхностный и глубокий.

Поверхностный листок является частью общей поверхностной фасции туловища и с живота переходит на бедро в виде отдельных соединительнотканных волокон, теряющихся в подкожной жировой клетчатке. Глубокий листок – так называемая фасция Томпсона — в отличие от поверхностного, хорошо выражен в виде плотной пластинки без четкой ориентации волокон; он особенно хорошо виден в клетчатке ниже пупка. Он прикрепляется к паховой связке и далее переходит в поверхностную фасцию мошонки и полового члена у мужчин и больших половых губ у женщин.

4. Собственная фасция переднебоковой стенки живота представляет собой тонкую пластинку, покрывающую косые и поперечную мышцы живота. Каждая из этих мышц имеет собственные фасциальные футляры, которые неодинаково выражены на различных уровнях. Лучше всего выражена фасция, покрывающая наружную косую мышцу живота. Эта фасция в верхних отделах переднебоковой брюшной стенки рыхло прилежит к мышце, а внизу плотно прилегает к апоневрозу мышцы и прикрепляется к паховой связке, срастаясь с краями поверхностного кольца пахового канала и оболочками семенного канатика. Часть волокон собственной фасции продолжается на бедро и вплетается в lamina cribrosa fasciae latae. Более тонкими и менее плотными являются фасции, покрывающие внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, отделенные друг от друга хорошо выраженными слоями клетчатки.

Все фасции широких мышц живота отдают фиброзные перемычки в толщу мышц, а при переходе мышц в апоневрозы сливаются с ними так, что отделить от апоневроза фасциальные пластинки почти невозможно.

5. Мышцы ПБС в соответствии с их положением и направлением волокон образуют две группы:

1) мышцы латерального отдела с косо-поперечным ходом волокон (наружная косая, внутренняя косая, поперечная мышцы живота);

2) мышцы медиального отдела (справа и слева от средней линии) с продольным ходом волокон (прямая и пирамидальная мышцы).

Косые и поперечная мышцы латерального отдела переднебоковой брюшной стенки располагаются в три слоя и по своему происхождению являются аналогами межреберных мышц.

Linea semicularis (Spigelii) – линия Спигеля – линия перехода мышечной части m. transversus abdominis в апоневроз, имеет полулунную форму с выпуклостью кнаружи.

Linea arcuata – линия Дугласа – место перехода апоневроза поперечной мышцы живота на переднюю поверхность прямой мышцы, имеет вид дугообразной линии.

Linea alba – белая линия – анатомическое образование, формирующееся по средней линии за счет переплетения волокон апоневрозов всех широких мышц живота; от мечевидного отростка до лобкового симфиза. Почти посередине белой линии – пупочное кольцо – annulus umbilicalis.

Бывает 4 формы: с расширением на уровне пупка, с расширением выше пупка, с расширением ниже пупка, равномерной ширины на всех уровнях.

6. Внутрибрюшная фасция (fascia endoabdominalis, поперечная фасция - fascia trailsversa) представляет собой соединительнотканную пластинку, которая покрывает заднюю поверхность поперечной мышцы и срастается с паховой связкой. В верхних отделах живота fascia endoabdominalis тонкая, по мере приближения к паховой связке но степенно уплотняется и переплетается г сухожильным растяжением внутренней косой и поперечной мышц. При выходе внутренностей из брюшной полости внутрибрюшная фасция либо разрывается, либо входит в состав оболочек грыжевого мешка-В нижнем отделе переднебоковой брюшной стенки вблизи латерального края прямой мышцы живота поперечная фасция укрепляется сухожильно апоневротическим растяжением внутренней косой и поперечной мышц живота, участвуя в образовании пахового серпа (связки Генле).

7. Предбрюшиипая клетчатка (textus cellulolus praeperitonealis) отделяет париетальную брюшину от внутрибрюшпой фасции. Поэтому при необходимости брюшинный мешок может быть легко отодвинут тупым способом от предлежащих слоев на значительном протяжении Предбрюшинная клетчатка лучше выражена в нижней половине живота. Особого развития она достигает в надлобковой и паховых областях. Кнаружи и кзади предбрюшиипая клетчатка переходит в забрюшинную клетчатку — textus cellulusus retroperitonealis.

Рыхлая и подвижная предбрюшинная клетчатка иногда выпячивается и внедряется в фасциальные щели и отверстия переднебоковой брюшной стенки, образуя предбрюшинные жировики (липомы). Увеличение в объеме предбрюшинных липом является одним из «пусковых факторов» развития грыж, способствуя постепенному расширению отверстий.

8. Париетальная брюшина, покрывающая переднюю брюшную стенку, представляет собой серозную оболочку, которая вверху прилежит к диафрагме, а внизу примерно на 1 см не доходит до паховой связки.  Внизу, у места перехода брюшины па мочевой пузырь, образуется поперечная пузырная складка, которая хорошо выражена при пустом мочевом пузыре. При наполнении пузыря происходит оттеснение брюшинного мешка кверху, складка поднимается и расправляется. Это имеет важное практическое значение, так как дает возможность производить внебрюшииные доступы к мочевому пузырю.

Поскольку брюшина не доходит до паховой связки, то в паховой области образуется клетчаточное пространство между внутрибрюшной фасцией и брюшиной, в котором лежат наружные подвздошные сосуды и n. genitofemoralis. При операциях следует учитывать, что внутрибрюшная фасция имеет желтоватый цвет и напряжена, тогда как париетальная брюшина голубоватого цвета и выпячивается здесь о виде свода, а также настолько прозрачна, что через нее просвечивают внутренности.

С внутрибрюшной фасцией париетальная брюшина связана рыхло. Однако имеются участки, на которых париетальная брюшина тесно связана с внутрибрюшной фасцией. Такие особенности наблюдаются в области диафрагмы, пупка и в окружности внутреннего отверстия пахового канала.

Ниже уровня пупка брюшина образует несколько складок и ямок.

От вершины мочевого пузыря по направлению к пупку тянется plica umbilicalis mediana — медиальная пупочная складка брюшины, покрывающая облитерированный мочевой проток (urachus).

Несколько латеральнее к пупку направляются еще два тяжа за счет облитериронанных аа. umbilicales формируются парные plicae umbilicales mediales.

Еще латеральное, также с обеих сторон, расположены латеральные паховые складки (plicae umbilicales laterales), находящиеся над нижними надчревными сосудами.

Между складками образуются три парные углубления или ямки:

1. Между срединной пупочной и медиальной паховой складкой находятся надпузырные паховые ямки (место выхода надпузырных грыж).

2. Между медиальными и латеральными паховыми складками расположены fossa inguinales mediales (место выхода прямых паховых грыж).

3. Кнаружи от plicae inguinales laterales находятся латеральные паховые ямки, соответствующие глубокому паховому кольцу и являющиеся местом выхода косых паховых грыж.

Грыжа – выхождение органов из полости или её отдела, в норме ими занимаемой, через нормально

существующее или патологически сформированное отверстие, с сохранением целости стенок этой полости

либо наличие анатомических условий для этого.

Причины развития вентральных грыж:

· предрасполагающие причины (резкое похудение, наследственность и др.);

· производящие факторы (внутрибрюшная гипертензия — у пожилых мужчин NB — аденома простаты)

· локализующие факторы (слабые места брюшной полости)

Анатомическая классификация грыж:

[A] Внутренние (25%)

1. Внутрибрюшные

· Грыжи сальниковой сумки (ворота – foramen Vinsloe)

· Грыжи около сигмовидной кишки

· Грыжи около слепой кишки

· Грыжи около связки Трейтца (lig. duodenojejunalis)

Диафрагмальные

· Ретрокостостернальные (справа – Морганьи, слева — Ларрея)

· Пояснично-рёберные (Бохдалека)

· Сухожильного центра диафрагмы

· Парааортальные

· Паракавальные

· Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — I типа или скользящие (аксиальные) и II типа или параэзофагеальные

[Б] Наружные (75%)

1. Паховые
— косая

Стадии развития:

1. Начальная

2. Канальная

3. Собственно паховая

4. Пахово-мошоночная

5. Спрямлённая

В качестве особых форм следует рассматривать врожденную и скользящие грыжи.
— прямая

2. Бедренные

Варианты развития:

· Типичная

· Лакунарная (Жимбернатова)

· Пре- и ретроваскулярная

· Латеральная (грыжа бедренной лакуны)

3. Белой линии живота

4. Эпигастральная

5. Мечевидного отростка

6. Пупочная

7. Полулунной линии (Спигелиева)

8. Дугообразной линии (Дугласова)

9. Треугольника Пти

10. Ромба (треугольника) Гринфельда-Лесгафта

11. Седалищные

· надгрушевидная

· подгрушевидная

· малого седалищного отверстия

12. Надпузырная

13. Промежностная

14. Запирательная

15. Боковая (за влагалище прямой мышцы живота)

Этапы операции грыжесечения:

Современная операция при грыже переднебоковой брюшной стенки, направленная на радикальное ее

устранение, состоит из трех этапов:

1) доступ к грыжевым воротам и грыжевому мешку;

2) обработка и удаление грыжевого мешка;

3) устранение дефекта в области грыжевых ворот по ходу грыжевого канала (закрытие грыжевых ворот).

Первый этап – оперативный доступ:

К доступам при радикальных операциях по поводу грыжи предъявляются следующие требования:

1) доступ должен быть простым и безопасным;

2) доступ должен широко открывать грыжевой канал или грыжевое отверстие (грыжевые ворота);

3) доступ должен осуществляться с учетом состояния тканей в области грыжевых ворот (воспалительные

очаги, рубцы).

Второй этап операции — обработка и удаление грыжевого мешка.

Цель этого этапа — предотвращение рецидива грыжи, так как основу грыжевого мешка представляет собой

карман из париетальной брюшины.

Этот этап слагается из нескольких последовательных приемов.

1. Выделение грыжевого мешка

2. Рассечение грыжевых ворот

3. Вскрытие грыжевого мешка

4. Ревизия и вправление грыжевого содержимого

5. Ушивание грыжевого мешка

6. Пластика грыжевых ворот

7. Выход из операции — Асептическая повязка. Суспензорий для мошонки при паховых грыжах. Дренирование по показаниям.

Третий (наиболее сложный) этап операции — закрытие грыжевых ворот.

Способы укрепления грыжевых ворот подразделяется на три группы:

простые – сближение краев дефекта БС с помощью узловых или кисетных швов;

реконструктивные – производится закрытие грыжевых ворот путем перемещения местных тканей;

пластические – при очень больших или рецидивных грыжах, ворота закрываются мышечно-фасциальными

лоскутами на питающей ножке или синтетическими имплантатами.