Топография передней брюшной стенки. Слабые места. Особенности возникновения и строения пупочного кольца. Операции при пупочных грыжах (пластика по мейо, сапежко, лексеру).

«Слабое место» — это такой участок стенки живота, где отсутствует или ослаблена мышечная часть стенки. Такими местами являются белая линия живота, пупок, паховый промежуток, глубокое кольцо бедренного канала, линии Дугласа и Спигеля.

Наиболее слабым местом белой линии является пупочное кольцо.

Пупочное кольцо, annulus umbilicalis, находится почти посередине linea alba.

В пренатальном периоде через отверстие в белой линии проходит пупочный канатик. Через него у плода проходят пупочные артерии и мочевой проток, подходящие снизу, и пупочная вена. После рождения ребенка отверстие в белой линии закрывается соединительнотканным рубцом. Края отверстия, образованные апоневротическими волокнами, уплотняются, и формируется пупочное кольцо.

Пупочное кольцо ограничивает:

- спереди – прикрыто очень тонкой кожей, сращенной с рубцовой тканью пупка и поверхностной фасцией

- сзади – прилежит fascia endoabtlominalis (f. umbilicalis) и париетальная брюшина, предбрюшинная клетчатка в этом месте отсутствует

Истонченность слоев в зоне пупочного кольца определяет возможность желтушного имбибирования пупка при желчном перитоните.

Брюшина, заходя под верхний или нижний край фасции, может образовывать различные дивертикулы:

1) верхний дивертикул;

2) нижний дивертикул;

3) комбинированный (верхний и иижний) дивертикул.

Дивертикулы пупочного кольца чаще встречаются у мужчин.

В тех случаях, когда имеется хорошо выраженная пупочная фасция (часть внутрибрюшной фасции), возможно образование так называемого пупочного канала.

Пупочный канал имеет четыре стенки:

® передняя стенка — задняя поверхность белой линии;

® задняя стенка — пупочная фасция;

® боковые стенки — медиальные края влагалищ прямой мышцы живота.

В пупочный канал углубляется брюшина, образуя воронку, что способствует образованию грыжи.

Верхняя часть пупочного кольца, которая образуется при облитерации пупочной вены, менее прочная, чем нижняя его часть, формирующаяся на месте артерий и мочевого хода. Этим объясняется тот факт, что местом выхода грыжевого мешка практически всегда является верхняя часть пупочного кольца.

У большинства людей пупочное кольцо располагается на 2-3 см ниже середины расстояния между основанием мечевидного отростка и лобковым симфизом. У половины людей (чаше у женщин) пупок на 0,5 3,5 см смещен вправо от срединной линии.

Форма пупочного кольца обычно овальная. Диаметр ею у мужчин колеблется от 0,5 до 1,8 см, у женщин — от 0,6 до 3,2 см.

Анатомическими особенностями, предрасполагающими к образованию пупочных грыж, являются:

1) увеличение диаметра пупочного кольца;

2) слабое развитие пупочной фасции;

3) дивертикулы (углубления) брюшины в области пупочного кольца.

Операции при пупочных грыжах и грыжах белой линии:

· Способ Лексера. Кисетный шов на пупочное кольцо. Применяется у детей.

Относится к наиболее простым методам.

Оперативный доступ:

- поперечный, слегла дугообразный разрез, огибающий пупок снизу

- продольный разрез по срединной линии

- возможен (при больших грыжах) окаймляющий разрез с иссечением пупка

Оперативный прием. После выделения и удаления грыжевого мешка по общим правилам под контролем пальца, введенного в пупочное кольцо, накладывают вокруг него кисетный шов. Подтягивая концы нитей, погружают культю грыжевого мешка и затягивают до полного смыкания краев пупочного кольца. Накладывают швы на кожу.

· Способ Мейо (Вредена-Дьяконова). Сшивание горизонтально рассеченного апоневроза нахлест.

Оперативный доступ: аналогичный вышеописанным.

Оперативный прием. Пупочное кольцо расширяют на всю ширину белой линии живота до медиальных краев влагалища прямых мышц живота. Затем накладывают П-образные швы с таким расчетом, чтобы нижний край лоскута ложился под верхний. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут прикрепляется к нижнему. Относительным недостатком этого способа является то, что белая линия живота не суживается, а наоборот, расширяется.

Этот способ может быть использован при грыжах белой линии живота.

· Способ Сапежко. Сшивание внахлест апоневроза после продольного рассечения.

Оперативный доступ: аналогичный вышеописанным.

Оперативный прием. Заключается в том, что грыжевые ворота (пупочное кольцо или дефект белой линии) рассекают вверх и вниз до места, где белая линия суживается и выглядит малоизмененной. После этого накладывают швы, прочно захватывающие край апоневроза с одной стороны и заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы – с другой, чтобы создать дупликатуру в продольном направлении. Второй ряд швов соединяет оставшийся свободным край разреза белой линии с передней стенкой влагалища противоположной стороны. 

Этот способ более выгоден, чем способ Мейо, т.к. при его использовании уменьшается ширина белой линии живота и сближаются внутренние края прямых мышц живота.

· Способ Б.Д. Грачева. Двойной 8-образный шов («снаружи внутрь, снаружи внутрь, изнутри наружу в тот же край, изнутри наружу в противоположный край, шажок в сторону и то же самое, после чего узел на одной стороне»)

· Способ П. Н. Напалкова. Используют при грыжах белой линии и диастазе прямых мышц живота.

Оперативный доступ: разрез производят по средней линии, как правило, в эпигастральной области.

Оперативный прием. Раздвигая края кожи и подкожной жировой клетчатки, обнажают передние пластинки влагалищ прямых мышц живота. На 0,5 см кнаружи от медиальных краев мышц по зонду рассекают передние пластинки влагалищ мышц и сшивают медиальные края разрезанных пластинок друг с другом. Эти швы укрепляют белую линию живота и сближают прямые мышцы. После этого накладывают второй ряд швов, соединяющих друг с другом наружные края рассеченной передней стенки влагалища мышц. Накладывают швы на кожу.

 

Анатомическая классификация вентральных грыж. Строение грыжи. Ущемление грыж, виды, особенности оперативного лечения. Операции при грыжах белой линии живота, послеоперационных вентральных грыжах. Лапароскопическая преперитонеальная пластика грыж сеткой.

Классификация:

1. Паховые
— косая

Стадии развития:

6. Начальная

7. Канальная

8. Собственно паховая

9. Пахово-мошоночная

10. Спрямлённая

В качестве особых форм следует рассматривать врожденную и скользящие грыжи.
— прямая

2. Бедренные

Варианты развития:

· Типичная

· Лакунарная (Жимбернатова)

· Пре- и ретроваскулярная

· Латеральная (грыжа бедренной лакуны)

3. Белой линии живота

4. Эпигастральная

5. Мечевидного отростка

6. Пупочная

7. Полулунной линии (Спигелиева)

8. Дугообразной линии (Дугласова)

Различают следующие понятия:

1) грыжевые ворота — дефект или естественное отверстие, через которое выходит грыжа,

2) грыжевой мешок — часть париетальной брюшины, вышедшая за пределы грыжевых ворот.

В нем различают устье, шейку, расположенную в грыжевых воротах, тело и дно;

3) содержимое грыжевого мешка — это могут быть край большого сальника, петли тонкой кишки и другие органы.

Ущемлением грыжи называется резкое и постоянное сдавление грыжевого содержимого на уровне грыжевых ворот. Вследствие этого нарушается кровообращение петли кишки, наступают венозный стаз и отек. Развиваются явления кишечной непроходимости, наступает интоксикация организма и, наконец, некроз ущемленных внутренностей.

® пристеночное (Рихтеровское) – при этом виде ущемления сдавливается кишка не на всю величину своего просвета, а лишь частично, обычно в участке, противолежащем брыжеечному краю кишки, т.о., в данном случае не возникает механической кишечной непроходимости, но имеется реальная опасность частичного некроза кишечной стенки; пристеночному ущемлению чаще подвергается тонкая кишка, однако описаны случаи пристеночного ущемления желудка, толстой кишки и др; этот вид ущемления никогда не встречается при грыжах большого размера, а характерен для небольших грыж с узкими грыжевыми воротами (пупочная грыжа, грыжа белой линии живота);

® ретроградное (Майдля) – характеризуется той особенностью, что в грыжевом мешке находятся поменьшей мере две кишечные петли в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, промежуточная петля, которая находится в брюшной полости;

ретроградное ущемление протекает значительно тяжелее, т.к.основной патологический процесс развивается не в замкнутом грыжевом мешке, а в свободной брюшной полости; в данном случае существует значительно больше возможности для возникновения перитонита, поэтому прогноз при ретроградном ущемлении более серьезен, чем при обычной ущемленной грыже.