Топография перикарда, синусы его, синтопия. Клинико-анатомические предпосылки развития острой и хронической тампонады сердца. Пункция перикарда по ларрею. Классификация оперативных доступов к сердцу.

Перикард (pericardium) является оболочкой, окружающей сердце, начальный отдел аорты, легочного ствола, устья полых и легочных вен.

Перикард состоит из следующих элементов:

® фиброзного перикарда (pericardium fibrosum);

® серозного перикарда (pericardium serosum), представленного париетальной пластинкой, выстилающей изнутри фиброзный перикард, и висцеральной пластинкой, покрывающей сердце (эпикард).

У брахиморфов фиброзный перикард имеет вид конуса с широким основанием; у долихоморфов околосердечная сумка обычно напоминает вытянутый, длинный конус с узким основанием.

Неизмененный фиброзный перикард мало растяжим, вследствие чего быстрое скопление жидкости в его полости клинически проявляется сдавлением сердца («тампонада сердца»).

Перикард (с сердцем) занимает нижнюю часть переднего средостения.

Различают передний, задний, нижний и боковые участки фиброзного перикарда.

Синтопия перикарда

Спереди перикард примыкает к грудине и реберным хрящам. От грудины к перикарду тянутся соединительнотканные тяжи (связки), образованные внутригрудной фасцией.

Частично передняя поверхность перикарда прикрыта плеврой. Непокрытая плеврой часть перикарда чаще всего соответствует VI и VII левым реберным хрящам вблизи места их прикрепления к грудине, а также левой половине мечевидного отростка.

Сзади перикард отделен от пищевода и грудной части аорты слоем рыхлой клетчатки и фасциальной пластинкой. Верхняя часть задней поверхности перикарда соприкасается с трахеей и бронхами, с правой легочной артерией и блуждающими нервами. При скоплении экссудата в задних отделах полости перикарда может затрудняться пассаж по пищеводу. Увеличение объема жидкости в верхних отделах полости перикарда иногда осложняется афонией в результате компрессии левого возвратного гортанного нерва.

Сверху к перикарду прилежат остатки вилочковой железы, окруженные клетчаткой.

Нижний участок перикарда спаян с сухожильным центром диафрагмы, через который проходит нижняя полая вена, впадающая затем в правое предсердие.

С боков фиброзный перикард отделен небольшим количестивом рыхлой клетчатки от правой и левой медиастиналыюй плевры. Между фиброзным перикардом и медиастинальной плеврой с каждой стороны проходит диафрагмальный нерв с сопровождающими его сосудами (vasa pericardiarophrenica).

При резких растяжениях перикарда может наблюдаться парез диафрагмы в результате нарушения проводимости по диафрагмальным нервам.

Вскрытие полости перикарда необходимо производить продольным разрезом вне хода стволов этих нервов.

Париетальная пластинка серозного перикарда переходит в висцеральную пластанку возле устьев крупных вен, впадающих в предсердия, и у начала крупных артерий, отходящих от желудочков сердца. Желудочки сердца полностью покрыты висцеральным листком перикарда (эпикардом), а предсердия лишь частично Почти вся задняя поверхность левого предсердия, и области впадения в него легочных вен остается вне полости перикарда. Часть задней поверхности правого предсердия, заключенная между устьями полых вен, также лишена серозного покрова. Аорта окружена висцеральным листком до места перехода ее восходящей части в дугу, а легочный ствол – до места его деления. Сходящиеся в полости перикарда участки нижней полой и легочных вен покрыты эпикардом спереди и с боков.

В перикардиальной полости обычно находится небольшое количество прозрачной жидкости (20-30 мл). Образования спаек между париетальной и висцеральной пластинками серозного перикарда (слипчивый перикардит) нередко сопровождаются пропитыванием их известью («панцирное сердце»). Обызвествление может происходить и в виде островков («мраморное сердце»).

Экссудативный перикардит проявляется расширением границ сердечной тупости главным образом влево во втором-третьем межреберьях (симптом Сансема).

Синусы перикарда

В местах перехода одной пластинки серозного перикарда в другую образуются небольшие углубления пазухи перикарда.

Поперечная пазуха перикарда (sinus transversus pericardii) ограничена:

- спереди «артериальной» складкой – частью околосердечной сумки, окружающей начальные отделы дуги аорты и легочного ствола;

- сзади – правым и левым предсердиями, сердечными ушками, соединительной складкой и верхней полой веной;

- сверху – правой ветвью легочной артерии и снизу щелевидным желобом, находящимся между левым желудочком и предсердиями.

Поперечная пазуха перикарда хорошо выявляется, если аорту и легочный ствол сместить кпереди, а верхнюю полую вену – кзади. Она имеет два входа – правый и левый, соответственно со стороны восходящей части аорты и легочного ствола. Введя указательный палец в поперечную пазуху перикарда, можно им и первым пальцем обхватить начальный отдел дуги аорты и легочного ствола, что бывает необходимо при операциях на этих сосудах и сердце. Кроме того, через поперечную пазуху можно провести аналогичным образом эластичную трубку-турникет.

Косая пазуха перикарда (sinus obliquus pericardii) ограничена:

- спереди – задней поверхностью левого предсердия, покрытой висцеральным листком перикарда;

- сзади – задней стенкой перикарда;

- слева и сверху – конечными отделами легоч ных вен с покрывающим их устья висцеральным листком перикарда;

- справа – нижней полой веной.

Этот глубокий карман, труднодоступный для дренирования, является местом скопления патологических выпотов при перикардитах

Прямая пазуха перикарда (sinus rectus pericardii) – расположена справа от верхней и нижней полых вен, а также от предсердий; имеет важное клиническое значение. При поражении слипчивым перикардитом этой пазухи возможна деформация устьев верхней и нижней полых вен с развитием характерных застойных явлений (отеки верхних и нижних конечностей, пульсация наружных яремных вен на шее и др.).

Передненижняя пазуха перикарда (sinus anterior inferior) – образуется на уровне перехода передней части париетального листка серозного перикарда в нижнюю его часть. При ранениях и заболеваниях сердца в этой пазухе могут скапливаться кровь, экссудат. Пункция перикардиальной полости для их удаления производится в зоне этого синуса, поскольку он прилежит к передней грудной стенке и диафрагме, а при наличии жидкости позволяет ввести иглу, не повреждая верхушку сердца.

Тампонада сердца – критическое состояние, обусловленное нарастающим накоплением жидкости в полости перикарда, значительным повышением внутриперикардиального давления, нарушением диастолического наполнения желудочков, ведущим к резкому уменьшению сердечного выброса.

По клиническим проявлениям тампонада сердца может быть острой и хронической.