Классификация оперативных доступов к сердцу

Чрезплевральные.

Передне-боковая или боковая межреберная торакотомия, чаще левосторонняя. Выбор межреберья определяется отделом сердца, на котором предполагается выполнение оперативною вмешательства. Чрезплевральные доступы применяются при выполнении операций на сердце в условиях естественного кровообращения и в ургентной хирургии.

2. Прямые доступы к сердцу (или внеплевральные) – чаще срединная стернотомия. Универсальный доступ, обеспечивающий подход ко всем ка мерам сердца, сосудам, входящим и выходящим из сердца.

Применяется при выполнении операций на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения.

3. Сочетанный доступ – чрездвухплевральный с поперечным пересечением грудины разработан Л.Н. Бакулевым и Г.И. Мешалкиным. Вначале производится левосторонняя межреберная торакотомия в IV межреберье, на этом уровне грудина пересекается поперечно, вскрывается правая плевральная полость. Доступ применяется при выполнении операций на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения.

При операциях на сердце перикард вскрывается параллельно диафрагмальным нервам.

После проведенного оперативного вмешательства на сердце перикард ушивается редкими швами.

Врожденные пороки сердца можно разделить на группы:

1) Пороки со сбросом слева-направо («бледные»);

2) Пороки со сбросом справа-налево («синие»);

3) Пороки с перекрестным сбросом;

4) Пороки с препятствием кровотоку;

5) Пороки клапанного аппарата;

6) Пороки венечных артерий сердца;

7) Кардиомиопатии;

8) Врожденные нарушения ритма сердца.

Тетрада Фалло

Из синих пороков сердца встречается чаще других.

В 1888 г. Fallot описал порок как самостоятельную нозологическую форму и дал анатомическую характеристику порока. Впоследствии этот порок был назван ею именем.

Порок характеризуется недоразвитием выходного отдела правого желудочка и смещением конусной перегородки кпереди и влево.

К тетраде (четырем признакам) относятся:

• стеноз выходного отдела правою желудочка (клапанный, подклананный, стеноз легочного ствола или комбинированный);

• высокий дефект меж желудочковой перегородки;

• декстрапозиция аорты;

• гипертрофия правого желудочка (как следствие затрудненного оттока крови из желудочка).

При тетраде Фалло течение болезни определяется степенью легочного стеноза.

У тяжелых больных сброс венозной крови через дефект межжелудочковой перегородки может достигать 70 80%, что приводит к развитию выраженной гипоксемии. У детей наблюдается выраженная одышка, цианоз, одышечно-цианотические приступы.

При обследовании больного с тетрадой Фалло хирурги должны установить особенности анатомического строения порока. Большое значение имеет расположение проводящей системы сердца.

При тетраде фалло предсердно-желудочковый узел находится в основании правой стороны межнредсердной перегородки над передней половиной перегородочной створки трехстворчатого клапана от узла отходит пучок Гиса. 25% детей погибает в течение первою года жизни, чаще на первом месяце.

Показания к операции носят абсолютный характер.

В нашей стране большинство хирургов придерживаются этапного хирургического метода лечения детей с тетрадой Фалло.

На первом этапе до 3-х лет выполняются паллиативные операции, существенно облегчающие жизнь больных.

Цель выполнения паллиативных операций – увеличить приток крови в малый круг кровообращения.

Это достигается выполнением внутрисердечных оперативных вмешательств.

К ним относятся:

* легочная вальвулотомия – рассечение створок с помощью вальвулотома, введенного через легочный ствол через бессосудистый участок правого желудочка;

* инфундибулярная резекция по R. Brock (1948) – иссечение мышечного валика при подклапном стенозе с помощью резектора Брока.

Оперативный доступ – правосторонняя переднебоковая торакотомия.

Вторую группу паллиативных операций составляют внесердечные вмешательства – создание сосудистых анастомозов – шунтов для увеличения притока крови в малый круг кровообращения:

- легочно-подключичный шунт по Блелоку Тауссингу (1945, правую подключичную артерию вшивают в бок правой легочной артерии);

- артериальио-легочный шунт по Ватерстоуну-Кули (восходящую часть аорты анастомозируют с правой легочной артерией бок-в-бок из переднебоковой торакотомии в IV межреберье справа);

- аорто-легочный шунт по Поттс-Смиту (анастомоз бок-в-бок между нисходящей аортой и левой легочной артерией из левосторонней переднебоковой торакотомии).

Второй этап радикального хирургического лечения проводится через 2-4-6 месяцев после первого.

У отечественных кардиохирургов накапливается опыт и по выполнению первичной радикальной коррекции у детей первых месяцев и первого года жизни (центр ССХ им. А.Н.Бакулева). Объем хирургического вмешательства зависит от типа стеноза выходного отдела правого желудочка, расположения дефекта межжелудочковой перегородки.

Радикальная операция выполняется в условиях ИК с тщательной кардиоплегией. Перфузию начинают охлажденным до 10-12°С перфузатом в аппарате ИК. Общая гипотермия при температуре 21,6°.

После пережатия аорты вскрывают полость правого желудочка и в зависимости от характера стеноза под контролем зрения выполняют оперативные приемы по устранению стеноза выходного отдела правого желудочка. При необходимости производится реконструкция выходного отдела вшиванием клапанного кондуита. Дефект меж желудочковой перегородки устраняют подшиванием заплаты П-образными швами.

Одним из важных механизмов влияния анастомозов на результаты последующей коррекции тетрады Фалло является увеличение легочного кровотока и подготовка левых отделов сердца к возросшему легочному кровотоку.

Трансплантация сердца

Первую пересадку сердца в эксперименте выполнил Алексис Каррель в начале XX иска.

Только через 60 лет в Кейптауне Кристиан Барнард выполнил первую трансплантацию сердца человеку.

Уже через 6 месяцев в Америке Дейтон Кули начал выполнять по 3 пересадки в неделю.

К настоящему времени выполнено более 70000 операций.

Среди заболеваний, при которых выполняют пересадку сердца:

- ИБС

- дилятационная кардиомиопатия

- приобретенные пороки сердца

- врожденные пороки сердца

- ретранснлантации сердца

- другая патология

В нашей стране основоположником трансплантации сердца является академик В.И. Шумаков.

Основным принципом отбора реципиента на трансплантацию сердца является выявление объективных доказательств тяжелой хронической сердечной недостаточности (XCН), рефрактерной к лекарственной терапии, невозможность выполнения хирургических реконструктивных вмешательств и отсутствие необратимой патологии жизненно важных органов.

Существует два технических варианта пересадки сердца:

• Предсердная методика

При кардиоэктомии оставляют задние стенки обоих предсердий с площадками верхней и нижней полой вен, а также устьями легочных вен.

Выполняют срединную стерноперикардиотомию. Перед началом ИК разделяют аорту и основной ствол легочной артерии. После начала ИК накладывают зажим на восходящую аорту.

Начинают иссечение сердца. Отсекают ПЖ от предсердия от верхнего до нижнего края МПП на 1-2 мм выше предсердно-желудочковой борозды. Правое ушко отсекают для профилактики тромбообразования. Как можно ближе к устьям пересекают аорту и легочную артерию ЛЖ отсекают от левого предсердия от верхнего до нижнего края МПП с иссечением ушка левого предсердия. Пересекают МПП. Производят осмотр области овальной ямки. При наличии вторичного межпредсердного дефекта или незаращения овального окна их тщательно ушивают. Перед пришиванием трансплантата накладывают 2 шва-держалки на верхний и нижний стыки левого и правого предсердия с МПП.

Первый шов накладывают на левые предсердия в области отсеченного ушка сердца реципиента и левого ушка трансплантата. Одним из концов этой нити выполняют обвивной непрерывный шов нижних краев предсердий изнутри их полостей до нижней держалки на МПП, при этом нить выкалывают наружу и связывают с держалкой. Затем другим концом нити шва, наложенного в области ушек левых предсердий, сшивают верхние края левых предсердий. Эту линию шва выполняют снаружи от полостей предсердий. При достижении верхнего шва на МПП нити связывают. При наличии рыхлых тканей изнутри в обратном направлении накладывают второй ряд обвивного шва. Концом одной из связанных нитей сшивают стенку левого предсердия трансплантата с МПП сердца реципиента.

Перед анастомозированием правых предсердий оценивают соответствие их периметров (длина разреза правого предсердия трансплантата должна соответствовать периметру краев правого предсердия сердца реципиента). Сшивают край правого предсердия трансплантата с МПП сердца реципиента.

Перед анастомозиорованием аорты трансплантата и реципиента также оценивают соответствие их диаметров. При соотношении 1:2 выполняют клиновидное иссечение участка верхней стенки аорты большего диаметра с наложением на края разреза обвивного непрерывного шва или рассечение верхней стенки меньшего диаметра на протяжении 1,5-2 см.

После наложения 2 швов-держалок на боковые края срезов аорты сшивают задние стенки аорты донора и реципиента изнутри их просветов. Передние стенки аорты трансплантата и реципиента сшивают снаружи от их просвета. После окончания анастомозирования аорты донора и реципиента выше линии шва для профилактики воздушной эмболии в просвет аорты вводят иглу Дюфо.

Сшивание легочной артерии донора с легочной артерий реципиента выполняют аналогично анастомозированию аорты. Сначала накладывают 2 шва-держалки, затем изнутри сшивают задние стенки, после чего снаружи — передние стенки легочных артерий.

После окончания трансплантации переходят на параллельное кровообращение, которое должно продолжаться из расчета каждые 20 мин на каждый час пережатия аорты.

Через несколько минут после восстановления самостоятельных сокращений катетер, введенный через верхушку ушка левого предсердия в ЛЖ трансплантата, удаляют. Ушко у основания перевязывают. Прекращают ИК и удаляют венозные и аортальную канюли.

Перикард не зашивают. Выполняют послойное ушивание раны с оставлением дренажей под задней поверхностью сердца и в переднем средостении.

В настоящее время получила распространение методика, при которой вначале выполняют аортальный анастомоз, снимают зажим с аорты, анастомозируя легочные артерии на естественно перфузируемом сердце. Такая методика позволяет сокращать время ишемии трансплантата. Для еще большего сокращения времени ишемии накладывают швы на левое предсердие и аорту, заканчивая шов правого предсердия и легочной артерии после снятия зажима с аорты.

• Бикавальная методика

 С 1989 г. в ряде клиник используется бикавальная методика трансплантации сердца, отличие которой заключается в анастомозировании верхней и нижней полой вен без рассечения правого предсердия – обе полые вены пришиваются отдельно, что дает возможность снизить нагрузку на правый желудочек.

Использование этой техники позволило значительно снизить частоту регургитации на трехстворчатом клапане и дисфункции синусного узла пересаженною сердца.

Возможное осложнение бикавальной методики – стеноз ВПВ.

Как вариант на период ожидания донорского сердца возможна пересадка искусственного сердца.

Впервые искусственное сердце пересадил Дентон Кули в Хьюстоне.