Операции при расслаивающей аневризме аорты

Основная цель хирургического лечения при проксимальном типе А (тип I, II) расслаивающей аневризмы аорты – предотвращение разрыва аорты и развития перикардиального выпота с последующей тампонадой сердца и гибелью больного. Внезапное возникновение признаков недостаточности АК и обструкции коронарного кровотока требуют экстренного хирургического вмешательства, направленного на резекцию области надрыва интимы при расслоении, расположенной в восходящей аорте, и замещение ее композитным или интерпозиционным трансплантатом (если АК сохранены или их можно восстановить).

Оперативное вмешательство по поводу вышеупомянутого вида расслаивающих аневризм типа А следует производить, как и при простой, не расслаивающей веретенообразной аневризме восходящей части аорты и ее дуги. Больного подключают к АИК, затем производят резекцию аневризмы и замещение дефекта аорты соответствующим по величине аллотрансплантатом. При наличии сопутствующей недостаточности аортального клапана производят вшивание в аорту искусственного клапана.

При аневризмах типа Б может возникнуть необходимостьэкстренной операции. Доступ к восходящей части аорты обеспечивается срединной стернотомией, после чего больного подключают к АИК. В начальном отделе восходящей части аорты поперечным разрезом пересекают аорту и как в проксимальной, так и дистальной ее частях подшивают внутреннюю стенку к наружной, создавая единую стенку аорты. Вслед за этим наложением швов соединяют обе культи аорты. После операции интрамуральная гематома, расположенная в закрытой полости, постепенно тромбируется, а затем – организация тромба и излечение.

При аневризмах типа В оперативное вмешательство соответствует таковому при веретенообразных аневризмах нисходящего отдела грудной части аорты. Если расслоение распространяется ниже диафрагмы, то производят резекцию грудной части аорты на культе, расположенной над диафрагмой, сшивают между собой внутреннюю и наружную стенки, а затем замещают образовавшийся дефект, подшивая верхнюю часть аллотрансплантата к сохраненной стенке аорты, а нижнюю – к этой сшитой культе.

De Bakey до 1974 года произвел 226 операций по поводу расслаивающей аневризмы аорты; при этом общая летальность составляла 12%, что является отличным достижением. Необходимо напомнить, что менее опытные хирурги пытаются «исправить» расслаивающую аневризму аорты консервативными методами лечения. Сущность этого лечения состоит в том, что пытаются стойко нормализовать артериальное давление и поддерживать его на уровне 80 мм рт. ст.

 

Артериальное кровоснабжение сердца, правый и левый его типы. Оперативное лечение ишемической болезни сердца. Чрескожная балонная коронарная ангиопластика. Аорто-коронарное шунтирование, виды его. Оперативное лечение при аневризме сердца.

Артерии сердца, снабжающие миокард, можно подразделить на две составляющие:

1) основные внеорганные магистрали, кровоснабжающие сердце;

2) внутриорганные сосуды.

Внеорганные артерии сердца

Обычно две венечные артерии (правая и левая) отходят от луковицы восходящей части аорты. В крайне редких случаях сердце кровоснабжает лишь одна венечная артерия.

Правая венечная артерия вначале прилежит к правой полуокружности аорты соответственно полулунному клапану. Далее она залегает в венечной борозде между артериальным конусом и правым ушком, огибая кнаружи от него правый край и переходя на заднюю поверхность сердца. Здесь она также находится в венечной борозде вплоть до задней межжелудочковой борозды, в которой разделяется на две ветви – правую краевую ветвь и правую заднюю межжелудочковую ветвь.

Ветви правой венечной артерии кровоснабжают правое предсердие, часть передней и всю заднюю стенку правого желудочка, небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого и заднюю сосочковую мышцу левого желудочков.

Левая венечная артерия проходит кнаружи от левой полуокружности восходящей части аорты и кпереди от левого предсердия. Между легочным стволом и левым ушком она отдает две ветви: более тонкую – переднюю межжелудочковую ветвь и более крупную – огибающую ветвь. Ветви левой венечной артерии снабжают кровью левое предсердие, всю переднюю и большую часть задней стенок левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки и переднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

Относительно равномерное кровоснабжение сердца за счет правой и левой венечных артерий встречается приблизительно и 24-50% случаев, левовенечное (с преобладанием зоны кроноснабжения левой венечной артерии) в 9-33%, правовенечное (с доминирующей зоной кровоснабжения правой венечной артерии) в 17-68% случаев. В 14-55% случаев особенностью венечных артерий является их «ныряющий» ход, что необходимо учитывать при планировании и выполнении реконструктивно-восстановительных операций на этих сосудах.