Топография средостения, его отделы. Виды медиастинитов, причины их возникновения, принципы их лечения.

Под средостением понимают комплекс органов, ограниченный спереди грудиной и частично реберными хрящами, сзади – позвоночником, с боков – правой и левой медиастинальными плеврами, снизу – диафрагмой, вверху переходит непосредственно в область шеи.

Средостение разделяется на два отдела:

Переднее – к нему относятся: сердце (с перикардом), крупные сосуды (восходящая часть аорты, дуга аорты с отходящими от нее сосудами, легочный ствол, верхняя полая вена и составляющие ее плечеголовные вены, конечный отдел нижней полой вены, легочные вены), остатки вилочковой железы, окруженные клетчаткой, ЛУ, диафрагмальные и блуждающие нервы, трахея и начальные отделы главных бронхов.

Заднее – к нему относятся: нисходящая часть аорты, непарная и полунепарная вены, симпатический ствол, пищевод, ветви блуждающих нервов.

В верхнем отделе переднего средостения у взрослого человека впереди располагаются окруженные жировой или волокнистой клетчаткой остатки вилочковой железы (thymus).

Спереди от этой клетчатки находится рукоятка грудины, позади нее проходят плечеголовные вены и дуга аорты, с боков эту зону ограничивают медиастинальные части плевры, снизу и сзади – перикард.

Снизу и сзади к левой плечеголовной вене прилежит дуга аорты с отходящими сосудами: справа – плечеголовным стволом, слева – a. carotis communis sinistra и a. subclavia sinistra. Место деления плечеголовного ствола на правую общую сонную и правую подключичную артерии прикрыто спереди нижним отделом правой внутренней яремной вены.

Справа и спереди от плечеголовного ствола короткий ствол правой плечеголовной вены на уровне выпуклой части дуги аорты сливается с левой плечеголовной веной, образуя верхнюю полую вену.

Кпереди от начального отдела правой подключичной артерии контурирует правый блуждающий нерв, проходящий затем кзади от правой плечеголовной вены.

Позади и между плечеголовным стволом и левой общей сонной артерией определяется трахея. Задняя стенка трахеи на всем протяжении соприкасается с пищеводом. По бокам в трахеопищеводных бороздах поднимаются на шею возвратные гортанные нервы.

Книзу от места слияния плечеголовных вен сзади в верхнюю полую вену впадает непарная вена, огибающая сверху правый главный бронх.

К верхней полой вене справа примыкает правый диафрагмальный нерв, который на своем пути между медиастинальной плеврой и перикардом приближается к передней поверхности корня легкого.

Кзади от верхней полой вены расположена часть правого главного бронха, правая ветвь легочной артерии и книзу от нее – правые легочные вены.

Кпереди дугу аорты пересекает левый блуждающий нерв, проходящий затем кзади от левой ветви легочного ствола.

Дуга аорты огибает сверху корень левого легкого спереди назад и влево.

Книзу и кнаружи от дуги аорты находится легочный ствол и его ветви.

Между левой медиастиналькой плеврой и перикардом, впереди корня легкого, тянется n. phrenicus sinister, огибающий верхушку сердца.

Нижний отдел переднего средостения занимает перикард, покрывающий сердце и крупные сосуды. В полости перикарда сверху и справа располагается верхняя полая, снизу и справа – нижняя полая вена. Слева от верхней полой вены верхний отдел полости перикарда занимает восходящая часть аорты, а также располагающийся ниже и слева от нее легочный ствол.

К органам заднего средостения относятся:

* грудная часть нисходящей аорты с отходящими от нее задними межреберными артериями

* пищевод с проходящими вдоль него ветвями блуждающих нервов

* грудной проток

* непарная и полунепарная вены с впадающими в них межреберными венами

* грудной отдел симпатического ствола

* большой и малый внутренностные нервы

* лимфатические узлы

Клетчатка средостения представляет собой одно целое с клетчаткой, окружающей органы шеи, с клетчаткой забрюшинного пространства и межуточной тканью органов, в частности легких. Наибольшее количество клетчатки имеется в заднем средостении у позвоночника, наименьшее – между меднастинальной плеврой и органами.

Выраженность фасциальных пластинок предопределяет разделение клетчатки средостения на два слоя: клетчатку переднего средостения и клетчатку заднего средостения.

Клетчатка переднего средостения развита относительно хорошо. Толщина ее колеблется в пределах от 0,75 до 1,5 см. Существуют два ее слоя, разделенные позади грудины фасцией, описанной В. Рудневым. Передний слой клетчатки тонкий, располагается непосредственно позади грудины (позадигрудинное пространство). Задний слой клетчатки (позади фасции В. Руднева) отчетливо выражен только в верхней трети. Он отделен от клетчатки заднего средостения листком фасции, покрывающим переднюю поверхность главных бронхов и переходящим на заднюю поверхность перикарда.

В переднем средостении, кроме описанных двух слоев клетчатки, различают клетчаточные пространства. Претрахеальное пространство ограничено:

* спереди – дугой аорты, верхней полой веной;

* сзади – передней поверхностью трахеи.

Правое околотрахеальное пространство образовано:

* спереди – верхней полой веной;

* с медиальной стороны – трахеей;

с латеральной стороны – медиастинальной плеврой.

Сторонами левого околотрахеального клетчаточного пространства являются:

* с медиальной стороны – трахея и пищевод;

* латерально – дуга аорты, общая сонная и подключичная артерии.

В заднем средостении следует различать два клетчаточных пространства:

1) предпищеводное (в верхнем отделе выражено слабо, в нижнем имеет значительный объем);

2) позадипищеводное – особенно хорошо развито в зоне корней легких.

Гнойный медиастинит — воспаление клетчатки средостения — может быть первичным и вторичным.

Первичные медиастиниты развиваются в результате повреждений, при которых инфекция проникает в средостение непосредственно через раневой канал, например, вместе с пулей, осколком снаряда, клочком одежды.

Вторичные медиастиниты наблюдаются значительно чаще первичных и распространяются опосредованно либо метастатическим путем, либо (чаще) per continuitatem. Переход гноя per continuitatem на клетчатку переднего средостения обычно наблюдается при флегмонах шеи – spatium retro - или praeviscerale, а также spatium vasonervorum. Клетчатка spatium retroviscerale сообщается с клетчаткой заднего средостения. Прободения пищевода инородными телами часто приводят к развитию тяжелых задних медиастинитов. Возможны прорывы гноя в клетчатку средостения при эмпиеме плевры и гнойном перикардите.

Наконец, развитие медиастинита является следствием перехода воспалительного процесса с позвоночника, грудины, ребер, лимфатических узлов.

При переднем гнойном медиастините гной может проложить путь наружу после расплавления межреберных промежутков (чаще рядом с грудиной). В других случаях гной разрушает плевру или перикард, в результате чего развивается эмпиема или гнойный перикардит.

Пои заднем медиастините распространение гноя возможно в направлении позадиплевральной клетчатки. Отсюда гной может перейти на забрюшинную клетчатку через щелевидные пространства между мышечными пучками диафрагмы нал XII оебром (trigonum lumbocostal diaphragmat.s). Переход гноя на забрюшинную клетчатку иногда возможен через пищеводное или аортальное отверстие

Гнойный медиастинит является показанием к оперативному вмешательству.

Дренирование медиастинитов

При локализации гнойника в верхних отделах средостения для медиастинотомии чаще применяются шейный и паравертебральный доступы.

Реже производится парастернальпая медиастинотомия.