Хирургическое лечение закрытых повреждений грудной клетки

Закрытые повреждения органов грудной клетки часто возникают на фоне тупой травмы грудной клетки Причин закрытых повреждений грудной клетки довольно много – падение с высоты, удар взрывной волной или движущимся транспортом и др.

Тупая травма органов грудной клетки может приводить к различным последствиям. Нередко при этом сочетание костной травмы и повреждения внутренних органов, определяющих клинику политравмы

• Переломы ребер. При этом точка перелома может как соответствовать точке прчложения силы (например, удар тупьш предметом небольшого размера), так и располагаться в другом отделе ребра. Например, при уларе в грудь крупным тупым предметом линия перелома может располагаться в области угла ребра, при ударе в околопозвоночную область – проходить по грудино-реберному сочленению. При славлении грудной клетки в переднее-заднем направлении типичная линия перелома располагается в боковых отделах ребра, а при славлении в боковом – в области грулино-реберного сочленения. Сломанные концы ребер могут проникнуть в грудную клетку и повредить плевру и легкое. При двойных переломах ребер возникает свободный участок ребра (ребер), не фиксированный к грудине и позвонкам. При дыхании он флотирует (симптом парадоксального дыхания), т.е. на вдохе углубляется в грудную клетку, а на выдохе талкивается из нее. Такие флотирующие или окончатые переломы вызывают сердечно-легочную недостаточность и усугубляют состояние пациента. Флотирующий реберный лоскут подлежит обязательной фиксации давящей повязкой.

• Одним из тяжелых последствий тупой травмы грудной стенки является ушиб сердца, который проявляется от нарушений ритма до травматических разрывов клапанного аппарата и травматического инфаркта миокарда.

• Возможны травматические разрывы полых органов вследствие внезапного повышения внутригрудного давления. Так могут быть повреждены трахея, бронхи, пищевод, диафрагма, сердце и крупные сосуды. Могут быть отрывы бронхов.

• Повреждения легкого может сопровождаться пневмотораксом, гемотораксом, подкожной и медиастинальной эмфиземой, травматической эмфиземой легкого, травматическим инфарктом легкого. Если выходящий воздух встречает на своем пути клапанный механизм, то возникает напряженный (клапанный) пневмоторакс. Эмфизема средостения может быть следствием клапанного пневмоторакса или накопления воздуха в подкожной клетчатке. Она может возникнуть и самостоятельно, без пневмоторакса. В таких случаях висцеральная плевра остается неповрежденной, но паренхима легкого надрывается, возникает интерстициальная эмфизема. Воздух по околососудистой и околобронхиальной клетчатке проникает в средостение. При возникновении тяжелой напряженной медиастинальной эмфиземы следует подумать о возможном разрыве крупных воздухоносных путей. В частности, это может быть при повреждении главного бронха, что сопровождается кровохарканием и односторонним ателектазом легкого.

В диагностике и лечении пострадавших с травмой грудной клетки в настоящее врехся ключевую роль играет торакоскопия (неотложная при выполнении в течение суток или отсроченная). Она позволяет точно поставить диагноз больному, избежать затягивания консервативного лечения при необходимости операции и, наоборот, позволяет отказаться от неоправданных торакотомий. Показаниехс к торакоскопии при тупой травме грудной клетки являются закрытые травмы с кровспотерей более 1 л в сутки, пневмоторакс, свернувшийся гемоторакс. Первый торакопорт устанавливают в V межреберье по срелинно-ключичной линии, при необходимости -еше 1-3 торакспорта. При выявлении разрывов легких их ушивают ручным или механическим швом или стягивают петлей Рёдера. При кровотечении из артерий грудной стенки накладывают клипсу, ручкой шов или выполняют электрокоагуляцию. Эвакуируют остаточную кровь из плевральной полости. Показанием к конверсии на торакотомию являются разрывы перикарда, крупных сосудов, бронхов и пишевода.

При закрытых повреждениях груди может понадобиться неотложная, ранняя или поздняя торакотомия. При закрытых повреждениях груди необходимость в торакотомиях возникает в S-10% случаев (П. А. Куприянов, 1960; А. А Вишневский, 1972).

ü Неотложная торакотомия производится при напряженном гемотораксе, гемоперикарде (тампонада сердца) и во всех случаях, когда клинические симптомы свидетельствуют об опасных для жизни повреждениях, где вмешательство может ликвидировать эту опасность (повреждение сердца, сосудов и некоторые повреждения легкого). Если гемоторакс или пневмоторакс не сопровождаются тяжелыми симптомами, больного госпитализируют для проведения интенсивной терапии. В комплекс лечебных мероприятий входят плевральная пункция для эвакуации пневмоторакса и гемоторакса, блокада места перелома ребер, блокада межреберных нервов.

ü Решение о проведении ранней торакотомии принимается в первые 24 часа с момента травмы. Ее следует проводить, если при активной аспирации выделение крови или воздуха под давлением не прекрашается, если при бронхоскопии находят повреждение бронха; если выявляют эвентераиию вследствие повреждения диафрагмы. Признаками продолжающегося кровотечения в плевральную полость являются выделение алой крови из дренажей в количестве больше 250 мл в час или положительная проба Рувелуа-Грегуара (свертывание крови, полученной из плевральной полости в течение 1-2 минут; при остановившемся кровотечении кровь из полости плевры не свертывается).

ü Поздняя торакотомия проводится через несколько недель или месяцев в целях декортикации плевральных шварт, которые образуются вследствие организации гемоторакса; для резекции рубцовых стенозов бронхов, которые образовались вследствие нераспознанных повреждений; для восстановления проходимости воздухоносных путей. Более редкими являются травматическая аневризма сосудов и грыжа легкого, возникающая при окончатом переломе ребер.

Больным с окончатым переломом может потребоваться операция фиксации реберного флотирующего лоскута. Для этих целей применяют подшивание мягких тканей грудной клетки к накожной фиксирующей пластине, фиксация к накожной пластине ребер крючками по Константинеску, тракиия грузом за ребра или мягкие ткани, накостный или внутрикостный остеосинтез ребер, наложение проволочных швов на края ребер.

Больные с переломами ребер без парадоксального дыхания подлежат консервативному лечению. При переломе одного ребра больной может находиться в хирургическом отделении или – при отсутствии другой патологии – на дому, при переломе двух и более ребер – в травматологическом отделении специализированного многопрофильного стационара. Важным мероприятием является хорошее обезболивание в виде повторных межреберных блокад или шейной вагосимпатической блокады по А.В. Вишневскому.

Резекция легких

Лобэктоммя

Показаниями к удалению доли лёгкого служат ограниченная бронхоэктатическая болезнь, абсцессы, паразитарные кисты в пределах доли, небольшие раковые опухоли (менее 2-3 см, в пределах сегмента, с учётом перечисленных выше критериев операбельности), ограниченные случаи фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких. Основные этапы и техника вмешательства подобны таковым при пульмонэктомии. Для производства этой операции необходима раздельная интубация бронхов на оперируемой стороне. Для плевризаиии культи бронха используют окружаюшую ткань лёгкого. Диафрагмальный нерв не пересекают.

Сегментэктомии

Сегментэктомип производятся преимущественно во фтизиатрической практике.

Показанием к ним является распадающиеся туберкулома или очаг казеозной пневмонии, ограниченный кавернозный и фиброзно-кавер-нозный туберкулёз.

Сегментэктомия может быть типичной и атипичной.

Типичная сегментэктомия производится в описанной выше последовательности. Сложность этой операции в длительности освобождения сегмента. Так, шестой сегмент мобилизуют из нижней междолевой борозды. Для этого пользуются подтягиванием лёгочной ткани за ножку сегмента. Шире используют аппаратный шов. Атипичная сегментэктомия – клиновидная, плоскостная, краевая – производится также с применением ушивающих аппаратов. Иногда удаляют несколько сегментов – говорят о комбинированной сегментэктомии. Обязательно дренирование плевральной полости с активной аспирацией воздуха из нее.