Топография фасций и клетчаточных пространств шеи. Классификация доступов к органам шеи. Шейная лимфаденэктомия – операции Крайля, Ванаха.

Область шеи делят на передний (собственно шея) и задний (выйная область) отделы.

Границей между ними служит фронтальная плоскость, идущая по передней линии позвоночника или переднему краю трапециевидной мышцы.

Горизонтальной линией, идущей на уровне подъязычной кости, шею делят на надподъязычную и подподъязычную области.

В надподъязычной области в свою очередь различают подподбородочную и две подчелюстных области, ограниченные передним и задним брюшками m. digaslricus.

В подподъязычной области выделяют латеральный и медиальный треугольники, разделенные кивательной мышцей (т. sternocleidomastoideiis).

· В медиальном треугольнике прежде всего расположен сонный треугольник, ограниченный:

- сверху – задним брюшком m. digaslricus;

- изнутри – m. omohyoidens;

- снаружи – краем кивательной мышцы.

Сонный треугольник ограничивает зону расположения бифуркации сонной артерии.

В этом треугольнике перевязывается наружная сонная артерия.

· Латеральный треугольник разделен косо идущей m. omohyoideiis на:

- trigonurn omoclaviculare, лопаточно-ключичный треугольник

- trigonum omotrapezoideum, лопаточно-трапециевидный треугольник

Большое значение в клинической хирургии имеет знание места расположения trigonum scalenovertebrale. Лестнично-позвоночный треугольник становится видным после удаления нижней части кивательной мышцыо; ограничен:

- изнутри – телами позвонков, прикрытыми длинными мышцами головы и шеи;

- снаружи – краем передней лестничной мышцы;

- снизу – дно треугольника образует купол плевры.

В этом треугольнике располагается первая порция подключичной артерии с ее тремя ветвями: a. thoracica interna, a. vertebralis, truncus thyrocervicalis.

Впереди передней лестничной мышцы расположено spatium antescalenum, предлестничный промежуток, в котором проходит подключичная вена. На границе наружной и средней третей ключицы вена выходит сюда из подкрыльцовой ямки. В этом пространстве производят пункцию и катетеризацию подключичной вены.

Фасции шеи

В области шеи хорошо развиты фасции, которые имеют сложный ход и образуют фасциальные футляры для мышц, капсулы для органов и фасциальные влагалища сосудисто-нервных пучков. Между фасциалышми слоями образуются клетчаточные пространства.

В нашей стране принята классификация фасций шеи по В.Н. Шевкуненко, согласно которой на шее различают пять фасций.

Первая фасция — поверхностная — лежит под кожей. В ее листках заключена m. platisma myoides. Особенностями поверхностной фасции является связь фасции с кожей при помощи фасциальных тяжей, поэтому края разреза кожи делаются подвижными только после рассечения поверхностной фасции. Венозные сосуды подкожной клетчатки шеи за счет сращения с фасцией при разрезе зияют.

Вторая фасция — поверхностный листок собственной фасции — охватывает шею, образуя фасциалыше влагалища для mm. trapezius et slernocleidomastoidens и подчелюстной слюнной железы. Плотное замкнутое фасциальное влагалище для эччэй мышцы ограничивает воспалительные процессы, возникающие, например, в связи с воспалением верхушки сосцевидного отростка (верхушечно-шейным или бецольдовским мастоидитом). Кривошея (torticollis), развивающаяся в раннем детстве, связана с рубцовым перерождением капсулы. Практическое значение имеет образованный второй фасцией футляр, охватывающий поднижнечелюстную слюнную железу и фиксирующий ее к наружной и внутренней поверхностям нижней челюсти. По ходу слюнного протока из полости рта может проникнуть инфекция с развитием подчелюстной флегмоны.

Третья фасция — глубокий листок собственной фасции (lamina profunda fasciae colli propriae) — представлена в виде листка, охватывающего мышцы, лежащие впереди трахеи и щитовидной железы: m. omohyoidetis, m. sternohyoidens, m. sternothyreoidens. Фасция имеет вид трапеции, сверху прикрепляется к подъязычной кости, снизу — к задней поверхности грудины и ключицам. Посколъку к передней поверхности грудины прикрепляется вторая фасция шеи, то над вырезкой грудины формируется межфасциальная щель — spatium interapo ne urot i cum suprasternale. Разбитие разлитого гнойного воспаления в этой клетчатке называют воротникообразной флегмоной.

Четвертая фасция — внутренностная (fascia cndocervicalis) — покрывает все органы шеи.

Делится на пристеночную и висцеральную пластинки. Париетальный листок образует сосудисто-нервное влагалище (пространство), в котором располагаются a. carotis communis, v. jngularis interna, v. vagus, и одно из наиболее важных пространств — spatium viscerale. обширное пространство, ограниченное спереди поверхностной и средней шейными фасциями, а сзади — глубокой фасцией, покрывающей шейные позвонки и расположенные на них mm. longi capitis et colli. В этом пространстве заложены шейные внутренности глотка, пищевод, юртань, трахея, щитовидная железа, глубокие лимфатические узлы шеи.

Рыхлая клетчатка spatium viscerale непосредственно сообщается внизу – с клетчаткой переднего и заднего средостения, вверху — с клетчаткой зачелюстных ямок и околоушной области, 6 стороны с клетчаткой боковых отделов шеи.

Пятая фасция — предпозвоночная (fascia prevertebralis) — отделяет передний отдел шеи от заднего. В листках этой фасции расположен truncus sympaticas с тремя шейными узлами. Кпереди от пятой фасции находится клетчаточное пространство — spatium retroviscerale. Кверху оно доходит до уровня глоточного лимфатического кольца Пи рогова-Вал ьдейера, а книзу позади пищевода и трахеи сообщается с задним средостением.

Клетчатка шеи

(А) Замкнутые пространства

• Подчелюстное парное пространство (spatium hyomandibulare) содержит кроме прочего парамандибулярную клетчаточную щель, расположенную у внутренней поверхности теля нижней челюсти между надкостницей и фасциальным отрогом. Глубокая пластинка фасции, отганичивающая подчелюстное пространство от боковой стенки глотки и подъязычно язычной мышцы, слабо развита, поэтому воспалительные процессы из подчелюстного пространства вверх по боковой стенке глотки могут распространяться в переднее окологлоточное пространство. По ходу выводного (Вартонова) протока подчелюстной железы инфекция может попадать в подъязычную клетчатку.

• Фасциальный футляр m. sternocleidomastoideus также является парным. В задней стенке его имеются слабые участки, через которые могут образовываться затеки в клетчатку надключичной ямки, боковою треугольника шеи.

• Надгрудинное пространство заполнено жировой тканью и содержит яремное венозное сплетение.

• Слепые мешки Грубера сообщаются с надгрудинной клетчаткой и расположены за кивательной мышцей в нижней трети ее. Слабые места имеются на заднем листке и на стыке третьей фасции шеи.

(Б) Незамкнутые пространства

• Предорганное (претрахеальное)

• Позадиорганное

• По ходу сосудисто-нервного пучка

• Поверхностное пространство наружного треугольника шеи

• Предпозвоночное

• Предлестничное

• Межлестничное

• Лестнично-позвоночный треугольник