Алкоголизация первой ветви у надглазничного отверстия.

Положение больного: на спине, под головой небольшая подушка.

Техника операции. Область орбиты делят пополам, и, отступя немного кнутри, вкалывают иглу над верхним краем орбиты (иногда в этом месте можно пропальпировать вырезку в лобной кости). Кончиком иглы нащупывают надглазничное отверстие, зводят иглу, и продвигают ее приблизительно на 5 мм. Вводят 1-1,5 мл 70% этилового спирта.

Алкоголизация второй ветви у нижнеглазничного отверстия.

Положение больного: на спине с подушкой под головой.

Техника операции. Место вкола иглы находится на 1,5-2 см от середины нижнего края орбиты (если больной смотрит прямо вперед, то положение зрачка соответствует середине орбиты). Пройдя мягкие ткани до кости, кончиком иглы нащупывают нижнеглазкичкое отверстие, иглу вводят в него и, продвинув вглубь на 1 см, медленно вводят 1-1,5 мл 70% этилового спирта

Алкоголизация третьей ветви у подбородочного или у нижнечелюстного отверстия.

Положение больного: на спине с подушкой под лопатками, голова отклонена назад и повернута а сторону, противоположную инъекции.

Техника операции. Вкол слегка изогнутой иглы производят у нижнего края нижней челюсти на 1,5-2 см кпереди от ее угла. Продвигают иглу взерх, скользя по внутренней поверхности ветви нижней челюсти.

Нижнечелюстное отверстие находится на глубине 3-5 см. При правильном положении иглы больной ощущает боль в зубах нижней челюсти, в подбородке и нижней губе. Вводят 2 мл новокаина, через несколько минут проверяют чувствительность кожи верхней губы и подбородка, затем вводят 2 мл 70% этилового спирта.

Топография области шеи. Отделы, треугольники, клетчаточные пространства, сосудисто-нервные пучки. Флегмоны шеи – происхождение, пути распространения гноя, лечение.

Границы шеи:

• верхняя граница шеи проходит по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка и верхней выйной линии;

• нижняя граница – по яремной вырезке грудины, верхним краям ключиц и полинии, соединяющей акромион с остистым отростком VII шейного позвонка.

Фронтальной плоскостью, проведенной через поперечные отростки шейных позвонков, шея условно делится на два отдела:

1) передний отдел шеи (собственно шея), в котором находится подавляющее большинство важных в практическом отношении элементов — трахея, пищевод, сосудисто-нервные пучки, грудной проток и т. д.;

2) задний (выйный) отдел, в котором располагаются преимущественно мышцы.

Треугольники шеи

Передний отдел шеи по линии, проходящей через подъязычную кость и venter posterior двубрюшной мышцы (от шиловидного отростка к большому рогу подъязычной кости), делят на две области:

1) надподъязычную;

2) подподъязычную.

Мышцы, расположенные в надподъязычной области, участвуют в образовании дна ротовой полости.

Таким образом, эта область является пограничной между областями головы и шеи.

В надподъязычной области выделяют три треугольника:

• непарный подподбородочный, стороны которого образованы подъязычной костью и передними брюшками обеих двубрюшных мышц;

• парные правый и левый поднижнечелюстные треугольники, сформированные нижним краем нижней челюсти и обоими брюшками (передним и задним) двубрюшных мышц.

Обе двубрюшные мышцы и подъязычная кость образуют в надподъязычной области три треугольника в виде буквы W.

В подподъязычной области на каждой половине выделяют два больших треугольника и один прямоугольник.

Медиальный треугольник шеи образован следующими элементами:

медиально – срединной линией;

сверху – задним брюшком двубрюшной мышцы;

сзади – передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Латеральный треугольник шеи имеет следующие стороны:

спереди – задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

сзади – край трапециевидной мышцы;

снизу – верхний край ключицы.

Прямоугольник (грудино-ключично-сосцевидная область) соответствует контурам грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ограничен проекцией ее переднего и заднего краев.

В подподъязычной области m. omohyoideus, проходящая от акромиона до тела подъязычной кости, подразделяет правый и левый медиальные треугольники шеи на:

- trigonum caroticum

- trigonum omotracheale

Границы trigonum omotracheale:

* с медиальной стороны – срединная линия (глубже проходит трахея);

* с латеральной стороны – передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

* сверху – верхнее брюшко m. omohyoideus.

Границами trigonum caroticum являются:

* сверху – venter posterior m. digastrici;

* снизу – верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы;

* снаружи – передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Латеральный треугольник m. omohyoideus подразделяет на:

- trigonum omotrapezoideum

- trigonum omoclaviculare

Trigonum omoclaviculare ограничен следующими элементами:

* сверху – нижним брюшком m. omohyoideus;

* снизу – верхним краем ключицы;

* медиально – задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Trigonum omotrapezoideu m ограничен:

* медиально – задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

* латерально – краем трапециевидной мышцы;

* снизу – нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы.

Между медиальным и латеральным треугольниками в переднем отделе шеи находится прямоугольник — грудино-ключично-сосцевидная область.

М. omohyoideus делит грудино-ключично-сосцевидную область на два отдела: верхний и нижний.

Фасции шеи

В области шеи хорошо развиты фасции, которые имеют сложный ход и образуют фасциальные футляры для мышц, капсулы для органов и фасциальные влагалища сосудисто-нервных пучков. Между фасциалышми слоями образуются клетчаточные пространства.

В нашей стране принята классификация фасций шеи по В.Н. Шевкуненко, согласно которой на шее различают пять фасций.

Первая фасция — поверхностная — лежит под кожей. В ее листках заключена m. platisma myoides. Особенностями поверхностной фасции является связь фасции с кожей при помощи фасциальных тяжей, поэтому края разреза кожи делаются подвижными только после рассечения поверхностной фасции. Венозные сосуды подкожной клетчатки шеи за счет сращения с фасцией при разрезе зияют.

Вторая фасция — поверхностный листок собственной фасции — охватывает шею, образуя фасциалыше влагалища для mm. trapezius et slernocleidomastoidens и подчелюстной слюнной железы. Плотное замкнутое фасциальное влагалище для эччэй мышцы ограничивает воспалительные процессы, возникающие, например, в связи с воспалением верхушки сосцевидного отростка (верхушечно-шейным или бецольдовским мастоидитом). Кривошея (torticollis), развивающаяся в раннем детстве, связана с рубцовым перерождением капсулы. Практическое значение имеет образованный второй фасцией футляр, охватывающий поднижнечелюстную слюнную железу и фиксирующий ее к наружной и внутренней поверхностям нижней челюсти. По ходу слюнного протока из полости рта может проникнуть инфекция с развитием подчелюстной флегмоны.

Третья фасция — глубокий листок собственной фасции (lamina profunda fasciae colli propriae) — представлена в виде листка, охватывающего мышцы, лежащие впереди трахеи и щитовидной железы: m. omohyoidetis, m. sternohyoidens, m. sternothyreoidens. Фасция имеет вид трапеции, сверху прикрепляется к подъязычной кости, снизу — к задней поверхности грудины и ключицам. Посколъку к передней поверхности грудины прикрепляется вторая фасция шеи, то над вырезкой грудины формируется межфасциальная щель — spatium interapo ne urot i cum suprasternale. Разбитие разлитого гнойного воспаления в этой клетчатке называют воротникообразной флегмоной.

Четвертая фасция — внутренностная (fascia cndocervicalis) — покрывает все органы шеи.

Делится на пристеночную и висцеральную пластинки. Париетальный листок образует сосудисто-нервное влагалище (пространство), в котором располагаются a. carotis communis, v. jngularis interna, v. vagus, и одно из наиболее важных пространств — spatium viscerale. обширное пространство, ограниченное спереди поверхностной и средней шейными фасциями, а сзади — глубокой фасцией, покрывающей шейные позвонки и расположенные на них mm. longi capitis et colli. В этом пространстве заложены шейные внутренности глотка, пищевод, юртань, трахея, щитовидная железа, глубокие лимфатические узлы шеи.

Рыхлая клетчатка spatium viscerale непосредственно сообщается внизу – с клетчаткой переднего и заднего средостения, вверху — с клетчаткой зачелюстных ямок и околоушной области, 6 стороны с клетчаткой боковых отделов шеи.

Пятая фасция — предпозвоночная (fascia prevertebralis) — отделяет передний отдел шеи от заднего. В листках этой фасции расположен truncus sympaticas с тремя шейными узлами. Кпереди от пятой фасции находится клетчаточное пространство — spatium retroviscerale. Кверху оно доходит до уровня глоточного лимфатического кольца Пи рогова-Вал ьдейера, а книзу позади пищевода и трахеи сообщается с задним средостением.

Клетчатка шеи

(А) Замкнутые пространства

• Подчелюстное парное пространство (spatium hyomandibulare) содержит кроме прочего парамандибулярную клетчаточную щель, расположенную у внутренней поверхности теля нижней челюсти между надкостницей и фасциальным отрогом. Глубокая пластинка фасции, отганичивающая подчелюстное пространство от боковой стенки глотки и подъязычно язычной мышцы, слабо развита, поэтому воспалительные процессы из подчелюстного пространства вверх по боковой стенке глотки могут распространяться в переднее окологлоточное пространство. По ходу выводного (Вартонова) протока подчелюстной железы инфекция может попадать в подъязычную клетчатку.

• Фасциальный футляр m. sternocleidomastoideus также является парным. В задней стенке его имеются слабые участки, через которые могут образовываться затеки в клетчатку надключичной ямки, боковою треугольника шеи.

• Надгрудинное пространство заполнено жировой тканью и содержит яремное венозное сплетение.

• Слепые мешки Грубера сообщаются с надгрудинной клетчаткой и расположены за кивательной мышцей в нижней трети ее. Слабые места имеются на заднем листке и на стыке третьей фасции шеи.

(Б) Незамкнутые пространства

• Предорганное (претрахеальное)

• Позадиорганное

• По ходу сосудисто-нервного пучка

• Поверхностное пространство наружного треугольника шеи

• Предпозвоночное

• Предлестничное

• Межлестничное

• Лестнично-позвоночный треугольник

Основным принципом лечения абсцессов и флегмон шеи является своевременый разрез, который обеспечивает широкое раскрытие всех карманов, в которых может скопиться гной:  

1) разрез должен выполняться строго послойно, быть атравматичным и, по возможности, удовлетворять косметическим требованиям;

2) при выборе направления разреза необходимо учитывать расположение крупных сосудов, ход фасциальных листков, кожных складок;

3) после рассечения поверхностных тканей следует, по возможности, применять для вскрытия карманов тупоконечные инструменты (желобоватый зонд, кровоостанавливающие зажимы и т. д.) во избежание повреждения кровеносных сосудов;

О следует помнить о возможности воздушной эмболии при перфорации стенки крупных вен.

1. Подчелюстные флегмоны встречаются чаще всего, располагаются под верхней третью грудино-ключично-сосцевидной мышцы, реже — иол нижним ее концом в месте локализации лимфатических узлов, сопровождающих внутреннюю яремную вену. При глубоких гнойниках кожа обычно не пи премирована, я отечна; симптом флюктуации не определяется. Подчелюстные флегмоны и абсцессы вскрывают разрезом, проводимым параллельно горизонтальной ветви нижней челюсти. Необходимо отступить от ее края на 1,5-2 см во избежание повреждения краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностный листок второй фасции. В заднем углу раны перевязывают лицевую вену. Тупым путем осторожно проникают вглубь, чтобы не повредить лицевую артерию, подъязычный нерв, язычную вену. Медиальпее подчелюстной железы тупым путем раздвигают волокна челюстио подъязычной мышцы. Через это пространство после раздвижения мышечных волокон вводят инструмент. Разведя его бранши, вскрывают и дренируют гнойник.

2. Подбородочные флегмоны располагаются между передними брюшками правой и левой двубрюшных мышц. Связаны с гнойным воспалением подчелюстных и глубоких шейных лимфатических узлов. При глубоко расположенных абсцессах (ангина Людиига) разрез проводят срединно от подбородка до подъязычной кости. Рассекают кожу, платизму, шов челюетно-подъязычной мышцы. Диссектором или зажимом проникают между подбородочно-подъязычной подбородочно-глоточной мышцами до полости абсцесса. Рана дренируется.

3. Паравазальные флегмоны возникают и развиваются в сосудисто-фасциальном влагалище при инфекционных процессах в подчелюстной и парафарингеальной областях. Аденофлегмоны чаще локализуются под верхней третью фудино-ключично-сосцевидной мышцы ндоль внутренней яремной вены. С выходом гнойника за пределы лимфатических узлов процесс распространяется вдоль сонных артерий и яремной иены по пара вязальной клетчатке в подключичную и подмышечную ямки. Гнойники, исходящие из глубоких лимфатических узлов шеи и задних подчелюстных узлов, вскрывают разрезом по переднему краю m..sternocleiclomastoiclens. Кожно-мышечнын лоскут отводят крючками кнаружи, после чего широко вскрывают фасциальное влагалище сосудов. Вскрытие париетального листка четвертой фасции, под которым находится гной, - основной этап операции (В.ф. Войно-Ясенецкий). Для исключения или предупреждения ранения внутренней яремной вены главный сосудисто-нервный пучок выделяют in toto. Если гнойник расположен ближе к заднему краю мышцы, «скрывать его нужно разрезом вдоль заднего края. При этом возникает опасность повреждения наружной ветви п. acessorii, выходящей в боковой отдел шеи между верхней и средней третями m. sternocleidomastoidei; ранения наружной яремной нены с риском развития воздушной эмболии.

4. Претрахеальные флегмоны чреваты опасностью возникновения отека гортани. Вскрываются воротникобразным разрезом по кожной складке шеи. Для предупреждения затека гноя в переднее средостение дренируется нижний угол раны.

5. Супрастернальпые флегмоны возникают в надгрудинном пространстве, вскрываются поперечным разрезом в области рукоятки грудины.

6. Ретротрахеальные флегмоны располагаются между трахеей и пищеводом. Рыхлая клетчатка, заполняющая это пространство, способствует затекам гноя в заднее средостение, флегмона вскрывается разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мышца и сосудисто-фасциальное влагалище отводятся крючками в латеральном направлении, щитовидная железа — медиально. Проникают в полость гнойника, вскрывают его на всем протяжении и дренируют мягкими дренажами. Для предупреждения затекания в заднее средостение тампоны вводятся в нижний угол разреза.