Субфасциальная субтотальная резекция доли ЩЖ с узлом (резекция-энуклеация)

На щитовидную железу для подтягивания её в рану накладывают Z-образный шов и завязывают узел на марлевом шарике с целью предупреждения прорезывания ткани.

Выделение узла начинают с нижнего полюса щитовидной железы, что приводит к обнаружению сосудов у его углов. Последние захватываются кровоостанавливающим зажимом у самой железы (субфасциально), так как в противном случае при завязывании лигатуры в неё можно подтянуть возвратный гортанный нерв (п. laryngeus recurrens) или травмировать паращитовидные железы. Сосуд и захваченную ткань пересекают над зажимом. После этого, последовательно захватывая сосуды, переходят на наружную часть узла и проделывают те же манипуляции.

Затем долю захватывают двумя пальцами и нащупывают границу между узлом и нормальной тканью. Начиная с наружного или внутреннего края доли, в пределах здоровой ткани накладываются зажимы, после чего над ними надсекается ткань. Лигировать сосуды следует после удаления всей доли.

После отсечения нормальной ткани у верхнего полюса удаляемая часть доли с узлом приобретает значительную подвижность и остаётся связанной с висцеральным листком внутришейной фасции шеи. Осторожно подтягивая узел кверху, накладывают зажимы на пучки соединительной ткани и проходящие в них сосуды. Задневнутренняя поверхность боковой доли щитовидной железы — «опасная зона». В ней расположены верхние паращитовидные железы, здесь же наиболее вероятно повреждение возвратного гортанного нерва. Необходимо учесть, что в этой зоне в железу входят также ветви нижней щитовидной артерии (a. thyroidea ima). Во избежание травмы возвратных нервов в «опасной зоне» следует проверять голос больного при наложении каждого зажима. После наложения нескольких зажимов и отсечения ткани над ними узел остаётся прикреплённым к трахее и перешейку.

На перешеек и задневнутреннюю поверхность доли накладывают несколько зажимов, над ними полностью отделяют часть доли с узлом.

Следующий этап операции — окончательный гемостаз. Основным методом гемостаза при резекции доли щитовидной железы считается метод лигирования, значительно реже применяют прошивание.

Резекции ЩЖ по Кохеру

Известный способ осуществляют следующим образом.

Проводят поперечно-дугообразный доступ по Кохеру. Грудинно-подъязычную и грудинно-щитовидную мышцы пересекают в поперечном направлении с обнажением собственной фиброзной капсулы щитовидной железы. Перевязывают верхние щитовидные артерии и проводят разделение перешейка щитовидной железы. После этого отделяют правую половину перешейка от трахеи, мобилизуют боковую поверхность правой доли и проводят ее удаление. В такой же последовательности проводят мобилизацию и удаление левой доли щитовидной железы.

К недостаткам известного способа, как и аналогичного, следует отнести увеличение риска интра- и послеоперационных осложнений, связанных с неизбежностью интраоперационного кровотечения из паренхимы и собственной капсулы щитовидной железы, возникающего при мобилизации органа, что связано с плотными сращениями между фиброзной капсулой и висцеральным листком внутришейной фасции, между последней и подподъязычными мышцами (грудинно-щитовидной). Интраоперационное кровотечение так же обуславливают и выраженные рубцовые изменения и увеличение размеров щитовидной железы.

Паратиреоидэктомия

Абсолютные показания: выраженный гиперпаратиреоидизм.

Положение пациента. Лежа на спине, шея разогнутая, подушка под лопатками, верхняя часть тела слегка поднята.

Доступ. Воротниковый разрез по Кохеру.

Техника операции

Поверхностные вены шеи пересекаются между зажимами и перевязываются с прошиванием.

Подподъязычные мышцы рассекаются продольно и отводятся в стороны крючками. Полностью обнажаются правая и левая доли щитовидной железы.

Боковые вены шеи пересекаются между зажимами Оверхольта и перевязываются. Теперь щитовидная железа смещается медиально. Не требуется пересекать сосуды верхнего и нижнего полюса; адекватный обзор достигается путем отведения щитовидной железы медиально. Для профилактики кровотечения мобилизация проводится тупо с помощью марлевых тупферов и бобовидных диссекционных губок. Небольшое кровотечение немедленно останавливается коагуляцией.

Верхняя железа лежит позади щитовидной железы в жировой ткани, значительно выше нижней щитовидной артерии. Нижняя паращитовидная железа обнаруживается в месте пересечения возвратного гортанного нерва и нижней щитовидной артерии (то есть, скорее дорзальнее, чем каудальнее щитовидной железы). Типичный буро-коричневый цвет нормальной паращитовидной железы является важным признаком, отличающим ее от долек жира, лимфатических узлов или самой щитовидной железы.

Верхняя паращитовидная железа лежит краниальнее ветви верхней артерии, нижняя железа находится дистальнее дистальной ветви нижней щитовидной артерии.

Необходимо правильно идентифицировать и сохранить возвратный нерв.

Если увеличена только одна паращитовидная железа, она удаляется и выполняется биопсия других желез. Если увеличены все четыре железы, рекомендуется их удаление с реплантацией половины объема железистой ткани в плечелучевую мышцу недоминантной руки. В качестве альтернативы можно выбрать грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Если, несмотря на четкие лабораторные подтверждения, во время ревизии не обнаружено увеличенных паращитовидных желез, необходимо провести поиск эктопической паращитовидной ткани в средостении.