Выделяют четыре группы доступов к органам шеи.

• Вертикальные разрезы чаще проводятся по срединной линии шеи. Нижний вертикальный разрез идет по средней линии от уровня перстневидного хряща до яремной вырезки грудины. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и первой фасции обнажаются груди-но-щитовидные и грудино-подьязычные мышцы, располагающиеся в листках третьей фасции. Рассекается белая линия шеи.

• Косые разрезы проводятся по переднему или заднему краю грудино-ключично-сосценидной мышцы. Не следует забывать о запретной зоне посередине заднего края m. sternocleidomastoideus.

• Поперечные разрезы – по Кохеру.

• Комбинированные. Применяются чаще всего в он колоши при расширенных тиреоидэктомиях с лимфодисекцией. К этой группе относят широкие разрезы: Н-образный по Ратнер, Z-образный Венгловского, Т-образный Крайля.

Коникотомия

Коникотомия – это рассечение (вскрытие) щитоперстневидной мембраны (конической связки).

Данная операция выполняется с помощью коникотома.

Больной укладывается на спину, под лопатки подкладывается валик, голова запрокидывается назад. Пальпаторно находится коническая связка, расположенная между щитовидным и перстневидным хрящами (от легко определяемой по средней линии верхней вырезки щитовидного хряща спускаются по гребню хряща до небольшой ямки, которая и является местом расположения конической связки). В условиях асептики, после проведения местного обезболивания, над конической связкой делается небольшой разрез кожи, затем коникотомом прокалывается коническая связка, извлекается мандрен, и оставшаяся в ране трахеостомическая трубка фиксируется любым доступным методом.

Если одна лишь коникотомия недостаточна для введения трубки (канюли), то рассекают дополнительно перстневидный хрящ (криотомия) или даже щитовидный хрящ (тиреотомия), что сопряжено с опасностью повреждения голосового аппарата и последующего стенозирования гортани. При отсутствии коникотома в экстремальной ситуации допустимо вкалывание 3-4 толстых игл максимального диаметра ниже щитовидного хряща на глубину 1,5-2 см с последующей подачей через них чистого кислорода.

 

Топография трахеи. Трахеостомия у взрослых и детей. Виды, показания, техника, опасности и осложнения. Микротрахеостомия, коникотомия.

В пределах шеи трахея состоит из 6-8 хрящей.

Скелетотопия трахеи.

Ее начало соответствует верхнему краю VII шейного позвонка; нижний уровень шейной части спереди соответствует плоскости, проведенной по яремной вырезке грудины, а сзади – по II и III грудным позвонкам.

Синтопия трахеи.

- спереди – начальный отдел трахеи прикрыт перешейком щитовидной железы;

- ниже железы кпереди от трахеи – клетчатка spatium praetracheale, spatium interaponeuroticum suprasternale с соответствующими фасциями, а также мышцы (mm. sterno- и thyreohyoidei);

- позади трахеи – пищевод, выступающий влево и образующий здесь вместе с трахеей sulcus tracheooesophageus, в этой борозде проходит левый возвратный гортанный нерв. Правый возвратный гортанный нерв проходит позади трахеи, по боковой поверхности пищевода;

- по обеим сторонам от трахеи – общие сонные артерии, которые по направлению кверху отклоняются латерально.          

В верхнем отделе шеи трахея лежит относительно поверхностно – на глубине 1-2 см от кожи, а на уровне яремной вырезки грудины располагается значительно глубже (в среднем на расстоянии 4 см от поверхности кожи).

Кровоснабжение

Осуществляется преимущественно нижними щитовидными артериями.

Иннервируется возвратными гортанными нервами.

Лимфоотток происходит в nodi lymphatici paratracheale.

Трахеостомия

Трахеостомия – операция вскрытия трахеи с введением в ее просвет канюли с целью восстановления доступа воздуха в легкие при обтурации верхних дыхательных путей.

Показания:

1. Инородные тела дыхательных путей (современные зволяют удалить инородные тела при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии).

2. Нарушение дыхания при открытых и закрытых травмах (ранениях) гортани и трахеи.

3. Острые стенозы гортани при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш, корь, сыпной и возвратный тиф, рожа)

4. Стенозы гортани при специфических инфекционныхгранулемах (туберкулез, сифилис, склерома, болезнь Венегера).

5. Острые стенозы гортани при ее неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующие ларингиты, гортанная ангина, ложный круп)

6. Стенозы гортани, вызванные злокачественными и доброкачественными опухолями.

7. Сдавление колен трахеи извне увеличенной щитовидной железой, аневризмой, воспалительными инфильтратами.

8. Стенозы, вызванные ожогом слизистой оболочки уксусной эссенцией и каустической содой, парами серной и азотной кислот и т. д

9. Аллергические отеки гортани.

Кроме того, трахеостомию выполняют с целью подключения на длительный срок аппарата ИВЛ:

1) при тяжелой черепно-мозговой травме;

2) при тяжелых операциях на сердце, легких и брюшной полости;

3) при отравлении барбитуратами;

4) при отеке гортани при ожоговой болезни.

Противопоказания. Абсолютное – агональное состояние.

Порядок выполнения. Трахеостомия может выполниться как и плановом, срочном, так и экстренном порядке

Набор инструментов. Так называемый трахеостомический набор находится в гсговом состоянии в отделениях реанимации.

В него входят – скальпель, хирургические пинцеты, пара крючков Фарабефа, тканевые ножницы, зажимы (москит), крючок для перешейка щитовидной железы, острый однозубый крючок для перстневидного хряща, скальпель с ограничителем глубины (1 см), трахеорасширитель Труссо, Ляборде (можно использовать носовое зеркало Киллиана), трахеоканюля, иглодержатель, нити Kилиана.

Трахеостомия должна выполняться 1-2 хирургами. Кроме них поблизости должен находиться еще один человек.

Положение тела больного.

Голова должна быть запрокинута, что достигается подкладыванием валика под спину. Положенис головы строго срединное, без поворотов.

Обезболивание. Желательно, наркоз. При его невозможности — сочетанная анестезия (местная в сочетании с внутривенной седацией).

Доступ. Скальпелем делается срединный разрез длиной 5-6 см вниз от середины щитовидного хряща (при верхней трахеостомии) или перстневидного хряща (при нижней трахеостомии). Описанным рядом авторов поперечный разрез  намного опаснее, менее удобен. Скальпель рассекает только кожу и подкожную клетчатку. Сечь в глубину опасно, так как при этом можно повредить крупные сосуды шеи, которые могут аберрантно располагаться в этой области. Рассекается белую линию шеи, чаще тканевыми ножницами «на просвет». Реже используют старую технику рассечения скальпелем по желобоватому зонду. Разводятся крючками претрахеальные мышцы. В ране появляется щитовидная железа — темного цвета, лежащая поперек трахеи, замурованная в листках IV фасции шеи. Далее доступ но отношению к перешейку щитовидной железы получает три варианта:

• Верхняя трахеостомия (над перешейком). Выполняется чаще у взрослых.

• Средняя трахеостомия (через перешеек). Выполняется по узким показаниям при крупных зобах, раке, когда иного варианта нет.

• Нижняя трахеостомия (под перешейком). Выполняется чаще у детей. После рассечения листков IV фасции шеи перешеек смещается крючком, обнажая хрящи трахеи. Перстневидный хрящ; фиксируется однозубым острым крючком и подтягивается кверху.

Оперативный прием.

Собственно трахеотомия может делаться продольно по передней поверхности трахеи и поперечно — между хрящей. Последний способ предпочтительнее, однако, разрез не должен быть шире трети диаметра трахеи из-за риска ранения возвратных гортанных нервов. У взрослого рассекать трахею нужно аккуратно, так как есть риск ранения задней стенки трахеи и пищевода. У ребенка подслизистая толстая, есть риск не досечь и поставить канюлю в подслизистый слой. Перед рассечением трахеи, если ранее больной был интубирован, проводится экстубация. Нужно также приготовить большую салфетку, так как обычно после вскрытия трахеи начинается кашель с выделением слизи и мокроты. Рассечение делается инструментом с ограничителем глубины (его может заменить турунда, намотанная в 1 см от кончика). После рассечения трахеи, без промедления и нее вводится трахеорасши-ритель, рана разводится, устанавливается трахеоканюля.

Если планируется перманентная (постоянная) трахеостомия, накладываются кожно-трахеальные швы.

Выход из операции. Подшивание канюли к коже или фиксация ее тесемкой, турундами делается сразу же, так как трубка очень легко может выпасть. Тщательный гемостаз раны. Редкие швы на кожу до трубки (при частых швах высокий риск подкожной эмфиземы).

Послеоперационный период. После того, как трахеоканюля перестает быть нужна, трубка удаляется, накладывается окклюзионная повязка, под которой трахеостомическое отверстие закрывается самостоятельно

Опасности и осложнения

Интраоперационные

- ранение артерий шеи и кровотечение

- ранение вен шеи, кровотечение и воздушная эмболия

- ранение щитовидной железы

- рефлекторное апноэ (чаще у детей)

- ранение возвратных гортанных нервов

- подслизистая постановка канюли и асфиксия

- ранение пищевода с исходом в трахеопищеводный свищ

Ранние послеоперационные

- кровотечение из трахеотомического отверстия

- эмфиземы – подкожная, клетчаток шеи, лица, средостения нагноение раны и флегмона шеи

- рецидив асфиксии

- аспирационная пневмония

Поздние послеоперационные

- обтурирующий эндотрахеит.

- трахеобронхит

- абсцесс или гангрена легкого

- абсцедирующая пневмония

- рубцовый стеноз трахеи

- незарастание свища шеи

- стриктура трахеи

- перихондрит

Трахеостомия является достаточно сложной операцией. Поэтому вне стационара, в экстренном порядке должна выполнятся не она, а операция коникотомии и микротрахеостомии.

В современных условиях получила распространение методика чрескожной трахеостомии.

Коникотомия

Коникотомия – это рассечение (вскрытие) щитоперстневидной мембраны (конической связки).

Данная операция выполняется с помощью коникотома.

Больной укладывается на спину, под лопатки подкладывается валик, голова запрокидывается назад. Пальпаторно находится коническая связка, расположенная между щитовидным и перстневидным хрящами (от легко определяемой по средней линии верхней вырезки щитовидного хряща спускаются по гребню хряща до небольшой ямки, которая и является местом расположения конической связки). В условиях асептики, после проведения местного обезболивания, над конической связкой делается небольшой разрез кожи, затем коникотомом прокалывается коническая связка, извлекается мандрен, и оставшаяся в ране трахеостомическая трубка фиксируется любым доступным методом.

Если одна лишь коникотомия недостаточна для введения трубки (канюли), то рассекают дополнительно перстневидный хрящ (криотомия) или даже щитовидный хрящ (тиреотомия), что сопряжено с опасностью повреждения голосового аппарата и последующего стенозирования гортани. При отсутствии коникотома в экстремальной ситуации допустимо вкалывание 3-4 толстых игл максимального диаметра ниже щитовидного хряща на глубину 1,5-2 см с последующей подачей через них чистого кислорода.