Самарская ангиохирургическая школа

С.П. Шиловцев — хирургия периферических аневризм.

Г.Л. Ратнер — основоположник Самарской ангиохирургической школы.

Белов Юрий Владимирович — директор Клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии ПМГМУ им. И.М. Сеченова, Москва.

Поляков Виктор Петрович — заведующий кафедрой кардиологии и кардиохирургии ИПО (г. Самара)

Чернышёв Владимир Николаевич — до 2006 г. заведующий кафедрой хирургических болезней ИПО (г. Самара).

Вачёв Алексей Николаевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии СамГМУ.

Рудуш Валерий Эдгардович — д.м.н., заведующий отделением сердечно-сосудистой хирургии ГБ№2 им. В.В. Баныкина, Тольятти.

Аюпов Амир Минахметович — заведующий отделением сердечно-сосудистой хирургии СОКБ.

Михайлов Михаил Сергеевич — к.м.н., заведующий отделением сердечно-сосудистой хирургии ГКБ№1 им. Н.И. Пирогова, Самара.

Научное обоснование успехов хирургии сосудов:

ü Знание анатомии и физиологии сосудистой стенки.

ü Знание принципов нервной регуляции сосудистого тонуса.

ü Знание принципов свертывания крови — антикоагулянтная и дезаггрегантная терапия.

ü Успехи лечения заболеваний сердца.

ü Учение о коллатеральном кровообращении.

Требования к сосудистому анастомозу:

- отсутствие интерпозиции любых тканей в просвет сосуда

- края сосуда вывернуты

- в месте анастомоза просвет сосуда должен либо расширяться, либо оставаться прежним

- сохранение линейности кровотока

- герметизм

- атравматизм

- отсутствие избыточного натяжения стенки сосуда

Варианты выполнения:

* узловой П-образный у детей

* непрерывный циркулярный (наружный и внутренний)

Техника наложения:

® на месте

® на весу (парашютная техника)

Особенности наложения на плохих сосудах:

* движение иглы строго по её кривизне

* прокол расслаивающейся стенки сосуда только изнутри

* ход иглы только перпендикулярно стенке в месте вкола

* натяжение нити ассистентом строго по линии выкола

Виды доступов к магистральным артериям:

® разрез по проекционным линиям

® чрескожный эндоваскулярный

В современной хирургии сосудов разработаны основные оперативные доступы ко всем крупным сосудам, преимущественно, к областям развилок. Выполняя доступ, необходимо соблюдать принципы атравматического вскрытия собственного фасциального влагалища сосуда:

Сосудистое влагалище вскрывается как правило тупо, с применением диссектора. Иногда к влагалищу вводят раствор новокаина во избежание рефлекторного спазма.

• Разъединение артерии и вены выполняется крайне осторожно. Движения инструментом делают «от вены», т.е. стараются не направлять копчик диссектора к стенке вены во избежание ее разрыва.

• Сосуд должен быть выделен из окружающей клетчатки со всех сторон на протяжении, необходимом для удобного наложения зажимов. С поверхности сосуда стремятся удалить симпатические нервные волокна. Таким образом, мы выполняем периартериальную симпатэктомию и устраняем рефлекторный ангиоспазм на периферии.

Эндоваскулярная хирургия — хирургические вмешательства, проводимые на кровеносных сосудах чрескожным доступом под контролем методов лучевой визуализации с использованием специальных инструментов.

Виды доступа в просвет сосудистого русла:

® трансфеморальный

® трансрадиальный

® транскаротидный

® трансаортальный

Суть метода

Главной особенностью эндоваскулярной хирургии является то, что все вмешательства производятся без разрезов – через пункцию небольшие проколы на коже (инструментом 1-4 мм в диаметре) под рентгеновским (ангиографическим) контролем в специальной рентгенооперационной.

Вмешательства выполняют врачи-рентгенохирурги или эндоваскулярные хирурги — специалисты, обладающие квалификацией хирургов и рентгенологов одновременно и умеющие работать со сложной медицинской аппаратурой.

В большинстве случаев для выполнения эндоваскулярного вмешательства не требуется наркоз, выполняется только местное обезболивание в точке пункции (прокола сосуда). Это позволяет выполнять вмешательства даже пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которым противопоказано традиционное хирургическое лечение. Так как после вмешательства не остается послеоперационной раны и швов, в большинстве случаев пациенты могут быть выписаны из стационара через 1-3 дня после операции.

Операционный риск, болевой синдром, время восстановления, по сравнению с традиционной хирургией, существенно снижены.

Типы вмешательств:

* баллонная ангиопластика

* стентирование

* эмболизация

* химиоэмболизация

* установка внутрисосудистых фильтров

* удаление тромбов

* адресное введение лекарственных средств

Эмболизация — малоинвазивная рентгенхирургическая процедура.

Состоит в избирательной окклюзии (закупорке) кровеносных сосудов специально введенными эмболами.

Эмболизация применяется для лечения широкого спектра патологий разных органов:

· артериовенозных мальформаций (АВМ);

· аневризмы сосудов головного мозга;

· желудочно-кишечного кровотечения;

· носового кровотечения;

· кровотечения в раннем послеродовом периоде;

· кровотечения, вызванного неудачным хирургическим вмешательством

· новообразования (лечение применяется для замедления или остановки кровоснабжения опухоли, что приводит к уменьшению её размеров, наиболее частый диагноз – гепатоцеллюлярная карцинома);

· новообразования почек;

· фибромиома матки.

· эмболизация воротной вены (портальная венозная эмболизация) перед операцией резекции печени.

Цель – предотвращение кровоснабжения определенных органов, тканей, структур организма, что помогает уменьшить размеры опухоли или блокировать аневризму.

Эмболизация выполняется эндоваскулярно врачом-радиологом, с использованием установки для рентгенохирургических (интервенционных) процедур. В большинстве случаев она проводится с минимальным обезболиванием либо без него, хотя это зависит от органа, который подвергается лечению.

Доступ к эмболизируемому сосуду производится с помощью катетера и направителя.

После осуществления доступа к сосуду начинается собственно лечение.

Обычно для этого используются искусственные эмболы следующих типов:

- спирали;

- частицы;

- желатиновая губка («гель-пена»);

- цилиндры;

- баллоны.

Жидкие эмболизирующие материалы, используемые для лечения АВМ, могут свободно проникать через сложные сосудистые разветвления, что очень удобно для хирурга: отпадает необходимость установки катетера в каждый отдельно взятый сосуд. Примеры таких жидкостей — липиодол, ONYX.

Приспособления для механической окклюзии подходят для любых сосудов. Кроме того, их преимуществом является возможность точного размещения: при установке они помещаются непосредственно в том месте сосуда, где заканчивается катетер.

Эмболизирующие спирали могут использоваться при артериовенозных мальформациях, аневризмах, травматических повреждениях. Они очень хорошо подходят для сосудов с интенсивным кровотоком, поскольку вызывают немедленное тромбообразование. Изготавливаются из платины или нержавеющей стали. Сама по себе спираль не способна вызывать механическую окклюзию, но её установка приводит к тромбообразованию, чему в немалой степени способствуют волокна полиэтилентерефталата («дакрона»), которыми обвит металл спирали.