Учение Н.И. Пирогова о коллатеральном кровообращении. Классификация коллатералей, условия их состоятельности. Критические уровни прекращения кровотока артерий верхних конечностей.

Коллатеральное (окольное) кровообращение — обходной путь восстановления кровотока после нарушения проходимости основного магистрального ствола.

Начало широким исследованиям коллатерального кровообращения было положенов XIX веке Н.И. Пироговым, Э. Купером, Р. Леришем, С. Нотнагелем, Л. Портой. В ХХ веке они развивались В.А. Оппелем, В.Н. Тонковым, В.Н. Шевкуненко и их научными школами. В.Н. Тонковым создано учение о пластичности кровеносных сосудов, т.е. способности кровеносного русла изменять свою морфологическую организацию при изменении условий гемодинамики.

Применительно к коллатеральному кровообращению это свойство лежит в основе развития новых кровеносных сосудов и межсосудистых анастомозов, образующих новые пути окольного кровотока и восстановления нарушенного кровообращения.

Коллатеральный кровоток восстанавливается за счет имеющихся анастомозов и вновь образующихся сосудов.

Первое место по практическому значению занимают сосуды и анастомозы мышечной ткани, т.к. их просвет в значительной степени меняется в зависимости от физиологической нагрузки на орган.

Классификания коллатералей.

(А) По характеру анастомозирования

■ Артериальные и венозные дуги. Например, arcus palm arts; дуги на большой и малой кривизне желудка.

■ Артериальные и венозные сети. Образуются вокруг крупных суставов - коленного, голеностопного, локтевого.

■ Артериальные и венозные сплетения.

■ Артериальные и венозные круги.

Примером может служить лопаточный круг: a.transversa scapulae (a.subclavia) – a. circumflexa scapularis.

(Б) По происхождению ветвей

■ Внутрисистемные:

а) Артерио-артериальные. Например, анастомозы между а. profunda brachii и а. recurrens radialis;

a. profunda femoris и a. genu superior lateralis; a. circumflexa humeri posterior и a.profunda brachii и др.

б) Вено-венозные.

■ Межсистемные:

а) Артерио-артериальные. Например, a. epigastrica superior (а. subclavia) и a. epigastrica inferior (a. iliaca externa).

6) Вено-венозные. Пример – порто-кавальные анастомозы (вены пищевода, recti, umbilicales и др.)

(С) По локализации

■ Интраорганные

■ Экстраорганные

Функциональная неполноценность артериального окольного кровотока приводит к развитию дисциркуляторно-некротических осложнений.

(А) Анатомические условия.

■ Варианты отхождения боковых ветвей. Оптимальным для коллатерального кровотока является случай, когда лежащие выше места окклюзии анастомозы отходят от ствола под острым, а лежащие ниже – под тупым углом.

■ Функциональная активность тканей, в которых расположены сосуды. Так, в области подколенной ямки располагаются клетчатка, сухожилия мышц. Это определяет неблагоприятность перевязки подколенной артерии, несмотря на большое количество разветвлений.

■ Немаловажен и тип деления ветвей – рассыпной или магистральный. Первый вариант более благоприятен для развития окольного кровотока.

(Б) Характер раны, определяющий функциональное состояние окружающих тканей. Так, в разможженной ране условия для окольного кровотока плохие.

(В) Показатели системной гемодинамики.

■ Травматический, геморрагический шок. Опыт ВОВ показывает, что перевязка сонных артерий в тыловых госпиталях приводила к развитию мозговых осложнений в единичных случаях, тогда как при первичных кровотечениях в прифронтовой полосе сопровождалась 37% осложнений.

■ Тонус сосудодвигательного центра.

(Г) Фактор времени.

Чем быстрее нарушается кровоток в магистральном сосуде, тем хуже условия для формирования («тренировки») окольного кровообращения. При эмболии риск развития гангрены – почти 100%, тогда как при облитерирующем атеросклерозе даже полная окклюзия сосуда может не сопровождаться ишемическими осложнениями. И 1832 году П. И. Пирогов показал, что перевязка даже брюшной аорты не будет сопровождаться ишемическими осложнениями, если прекращать кровоток постепенно за 1-2 недели.

(Д) Общая и локальная инфекция.

(E) Aртериально-артериальным рефлекс.

В работах И.П.Павлова, Б.А.Долго-Сабурова было показано, что возбуждение ангиорецепторов перевязываемого сосуда приводит к спазму коллатералей. В 1930 году французскому хирургу Р. Леришу в эксперименте удалось предотвратить развитие гангрены при перевязке аорты поясничной симпатэктомией.

(Ж) Редуцированное кровообращение.

Вопрос о редуцированном кровообращении изучался В.Л. Оппелем и его сотрудником Биром. В.А. Оппель предложил при уменьшении притока к органу уменьшать и отток для постановления паритета, для чего перевязывать магистральную вену, артерии вызывает резкое побледнение и похолодание конечности, что свидетельствует о преобладании оттока крови над ее притоком по коллатералям.

Итак, для восстановления кровотока в конечности после перевязки магистральной артерии необходимы следующие условия – анатомическая достаточность коллатералей, высокое АД, положительное венозное давление, проходимость дистальной части артериальной магистрали, блаюприят-ный тонус сосудодвигательного центра, подавление артерио-артериальных рефлексов. Последнее достигается исключением грубых манипуляций на сосудах, инфильтрацией новокаином сосудисто-нервных пучков в их фасци-альных ложах.

Стентирование артерий – это современная малотравматичная операция, проводимая на сосудах, имеющих атеросклеротические изменения, и направленная на восстановление просвета артерий, чаще всего – коронарной артерии.

Для предотвращения повторного сужения после балонной ангиопластики (раздувание баллончика катетера на участке сужения сосуда, ведущее к сплющиванию препятствующей кровотоку атеросклеротической бляшки и растягивания сосудистой стенки с расширением просвета артерии) в просвете артерии может быть установлен стент с антикоагулянтным покрытием.

Стент (stent) – это проволочный пружинный трубчатый каркас с ячейками ромбовидной или овальной формы, препятствующий сужению просвета сосуда после ангиопластики.

Особенности конструкции стентов:

• проволочный стент с мелкими ячейками ромбовидной формы;

• проволочный стент с крупными ячейками ромбовидной формы;

• металлический стент с круглыми ячейками;

• металлический стент с овальными ячейками.

Перевод стента из исходного в заданное состояние происходит при раздувании баллончика эндоваскулярного катетера.

Так же выделяют стенты – расширяемые баллоном, саморасширяющиеся, терморасширяющиеся.

Основные этапы имплантации стента:

1 — стент в сложенном состоянии и покрытый оболочкой на конце эндоваскулярного катетера;

2 — удаление оболочки стента после его установки в дилатированном участке артерии, эндоваскулярная фиксация стента после раздувания баллончика;

3 — восстановленный с помощью стента просвет артерии.

Стентировать можно коронарные артерии, а также брюшную аорту, подвздошные и бедренные артерии. Стенты имеют различные размеры в зависимости от диаметра пораженной артерии. При необходимости у одного больного можно установить несколько стентов.