Травма магистральных сосудов, тактика и хирургическое лечение. Критические уровни прекращения кровотока магистральных артерий и вен нижних конечностей. Осложнения травмы сосудов.

На нижней конечности выраженные ишемические расстройства наиболее вероятны при перевязках:

- бедренной артерии выше отхождения глубокой артерии бедра (1);

- подколенной артерии на всем ее протяжении (4).

Перевязка бедренной артерии является безопасной и допустимой при ранениях артериального ствола на уровнях:

- у вершины бедренного треугольника ниже отхождения глубокой артерии бедра (2);

- в средней трети сегмента (3).

Изолированная перевязка любой из магистральных артерий голени и стопы обычно не угрожает развитием тяжелых ишемических осложнений.

При наложении лигатуры на магистральную артерию необходимо руководствоваться следующими соображениями.

1. Значение уровня наложения лигатур для функционирования коллатералей.

Как правило, лигатуру выгодно накладывать ниже уровня наиболее крупных ветвей, участвующих в поддержании и восстановлении коллатерального кровотока (a. brachialis — ниже уровня отхождения a. profunda brachii; a. femoralis – ниже отхождения a. profunda femoris и т. д.).

Исключением из этого правила является лигирование подмышечной артерии несколько выше уровня отхождения подлопаточной артерии. В этом случае анастомозы в области лопатки между ветвями подлопаточной и надлопаточной артерий оказываются более эффективными, чем соединения между подлопаточной артерией и глубокой артерией плеча.

2. Значение величины углов отхождения боковых ветвей для функционирования коллатералей.

Лучшие условия для кровотока создаются при остром угле отхождения боковых ветвей, гак как тупой угол отхождения боковых сосудов от основного ствола способствует увеличению гемодинамического сопротивления.

Примером может служить архитектоника артериальных ветвей, образующих rete articilaris genu. Aa. genus inferiores отходят от основного ствола под углом открытым книзу, а от аа. genus superiors направляются пол тупым углом вверх Частота гангрен при наложении лигатур на подколенную артерию вследствие неблагоприятных условии для окольного кровотока очень велика и достигает 30-40%.

3. Значение степени выраженности анастомозов для функционирования коллатералей. Наиболее благоприятные условия для коллатерального кровотока и новообразования коллатералей существуют в областях с развитыми мышцами.

В верхнем отделе бедра мышечный слой (и соответственно коллатеральная сосудистая сеть) значительно более выражен по сравнению с нижним отделом. Поэтому при перевязке бедренной артерии в верхней трети гангрена развивается относительно редко (до 5%). При лигированни той же артерии в нижней трети бедра гангрена наблюдается значительно чаще (до 30%).

Степень разрушения мышечной массы ранящим снарядом также сказывается на частоте развития некроза дистальной части конечности. При полностью сохранившихся мышцах плечевого пояса перевязка подключичной артерии вообще может не приводить к образованию гангрены. В то же время даже при пулевом ранении мышц этой области частота развития гангрены достигает 8%. При разрушении более 1/3 объема мышц в данной области частота гангрены увеличивается до 24%.

4. Значение тонуса артериол для функционирования коллатералей. При контузии артерии, при ее выделении, а также при наложении лигатуры происходит раздражение симпатических нервных волокон, находящихся в артериальной стенке и являющихся вазоконстрикторами. Эго сопровождается рефлекторным спазмом коллатералей, причем из кровотока выключается артериолярное звено сосудистого русла.

Симпатические нервные волокна проходят в наружной оболочке артерий. Для устранения рефлекторного спазма коллатералей и максимального раскрытия артериол одним из способов является пересечение между двумя лигатурами стенки артерии вместе с симпатическими нервными волокнами.

Пересечение артерии между лигатурами является наиболее простым и эффективным способом улучшения коллатерального кровообращения.

Положительный эффект пересечения артерий обусловлен не только десимпатизацией. Мри пересечении артерии вследствие расхождения ее концов происходит изменение углов отхождения боковых ветвей на более острый. Это снижает гемодинамическое сопротивление и способствует улучшению коллатерального кровообращения.

Метод окончательной остановки кровотечения с помощью наложения лигатур в ране или на протяжении, хотя и является сравнительно простым и вполне надежным, имеет и существенные недостатки:

• возможность развития гангрены конечности в ближайшем периоде после операции;

• возникновение в отдаленные сроки при сохранении жизнеспособности конечности гак называемой «болезни перевязанного сосуда», которая проявляется вследствие относительной недостаточности кровоснабжения тканей быстрой утомляемостью конечности, периодически возникающими болями, атрофией мышц и т. д.

Поэтому одним из перспективных способов остановки кровотечения является восстановление целости стенки сосуда.