Декомпрессионная (резекционная) трепанация черепа

Цель операции: снижение внутричерепного давления путем образования постоянного дефекта в костях свода черепа и вскрытия твердой мозговой оболочки.

Поэтому декомпрессионную трепанацию черепа относят также к резекционным.

Показания: нарастание внутричерепного давления, обусловленное черепно-мозговой травмой или другими причинами.

Положение больного: на боку, противоположном стороне трепанации.

Техника

Линейный разрез производят от середины верхнего края скуловой дуги косо кверху и назад до теменного бугра (не следует рассекать мягкие ткани ниже верхнего края скуловой дуги из-за опасности повреждения ветвей лицевого нерва). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз.

Операция может быть выполнена также из дугообразного разреза с образованием кожно-апоневротического лоскута, обращенного основанием к уху, при этом выкроенный лоскут отворачивают книзу. По ходу волокон рассекают височную мышцу и надкостницу височной кости.

Распатором отслаивают надкостницу, скелетируя чешую височной кости на участке приблизительно 7x7 см.

В середине обнаженного участка кости накладывают трепанационное отверстие и расширяют его в стороны, зыкусывая кость кусачками до образования трепанационного окна 7x7 см. Следует быть особенно осторожным при расширении окна книзу зо избежание повреждения ствола средней оболочечной артерии, которая в этой области может находиться в костном канале. При наличии эпидуральной гематомы последняя может ограничиваться размерами созданного дефекта в кости, но чаще заходит и под его края. В этом случае необходимо расширить трепанационное окно до появления неизмененной твердой мозговой оболочки. Марлевыми шариками, аспиратором или ложечкой удаляют свертки крови и жидкую кровь. Отыскивают источник кровотечения. При повреждении вены это удается не всегда, поскольку к моменту осмотра она обычно оказывается тромбированной. При продолжении венозного кровотечения его останавливают лигированием сосуда или наложением клипс, а иногда с помощью гемостатической губки или тампона с теплым изотоническим раствором натрия хлорида. Если повреждены ветви средней оболочечной артерии, то ствол ее прижимают пальцем ниже места повреждения и оба конца поврежденной артерии перевязывают, для чего изогную иглу с нитью проводят под сосудом сквозь оба листка твердой мозговой оболочки. При повреждении ствола средней оболочечной артерии в костном канале можно попытаться остановить кровотечение коагуляцией сосуда и пломбировкой канала или раскусить костный мостик и перевязать сосуд у основания черепа, удалив всю доступную часть распространяющейся к основанию черепа гематомы.

Затем осматривают поверхность твердой мозговой оболочки, обращая внимание на ее внешний вид, окраску и пульсацию. Неизмененная твердая мозговая оболочка серо-перламутрового цвета, хорошо пульсирует. При наличии субдуральной гематомы она напряжена, не пульсирует, просвечивающая сквозь нее крозь придает ей синюшный цвет. Оболочку вскрызают крестообразным разрезом. Для обеспечения лучшей декомпрессии иногда наносят дополнительные радиальные насечки. Лигируют или клипируют пересеченные сосуды. Скопившуюся кровь и сгустки смывают струей изотонического растзора натрия хлорида или снимают марлевым шариком. При гематомах большой давности иногда приходится использовать ложечку. Перевязкой или клипированием останавливают кровотечение. Рану твердой мозговой оболочки не зашивают. Лоскуты оболочки укладывают, прикрывая ткань мозга. Операцию заканчивают послойным зашиванием раны мягких тканей.