Топография нервов нижних конечностей. Блокада, обнажение седалищного нерва. Шов нерва. Принципы формирования Сухожильного шва.

Крестцовое сплетение, plexus sacralis. Короткие ветви кресцового сплетения Крестцовое сплетение, plexus sacralis, — самое значительное из всех сплетений, слагается из передних ветвей IV (нижней части) и V поясничного нерва и таких же ветвей четырех крестцовых нервов (SI—SIV), выходящих из передних отверстий крестца. Близость многочисленных пучков сплетения к крестцово-подвздошному сочленению обусловливает различные локализацию и иррадиацию болей при заболеваниях этого сочленения. Нервы сплетения, соединяясь друг с другом, образуют толстый ствол седалищного нерва, выходящий через foramen infrapiriforme из тазовой полости. Ветви, отходящие от крестцового сплетения, можно разделить на короткие и длинные. Первые разветвляются в области пояса нижней конечности, а вторые снабжают всю нижнюю конечность, за исключением той ее части, которая снабжена ветвями поясничного сплетения.

Короткие ветви:

1. Rami musculares для m. piriformis, m. obturatorius interims с mm. gemelli и quadratus femoris, для mm. levator ani et coccygeus.

2. N. gluteus superior – выходит через foramen suprapiriforme из таза вместе с одноименной артерией и затем распространяется в m. gluteus medius, m. gluteus minimus и m. tensor fasciae latae.

3. N. gluteus inferior – выйдя через foramen infrapiriforme, снабжает своими ветвями m. gluteus maximus и капсулу тазобедренного сустава.

4. N. pudendus – выйдя через foramen infrapiriforme, уходит обратно в таз через foramen ischiadicum minus. Далее n. pudendus вместе с соименной артерией проходит по боковой стенке fossa ischiorectalis.

В пределах последней от него отходят nn. rectales inferiores, которые снабжают наружный сфинктер, m. sphincter ani externus, и кожу в ближайшей окружности заднего прохода. На уровне седалищного бугра у заднего края diaphragma urogenital n. pudendus делится на nn. perinei и n. dorsalis penis (clitoridis). Первые, идя кпереди, иннервируют m. ischiocavernosus, m. bulbospongiosus и m. transversus perinei superficialis, а также кожу промежности. Конечные ветви снабжают кожу задней стороны мошонки (nn. scrotales posteriores) или больщих половых губ (nn. labiales posteriores).

N. dorsalis penis (clitoridis) сопровождает в толще diaphragma urogenital a. dorsalis penis, дает веточки к m. transversus perinei profundus и m. sphincter urethrae, проходит на спинку полового члена (или клитора), где распространяется в коже главным образом glans penis. В составе n. pudendus проходит большое число вегетативных волокон.

Длинные ветви:

Задний кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris posterior, выходит из таза вместе с седалищным нервом, а затем спускается вниз под m. gluteus maximus на заднюю поверхность бедра. С медиальной своей стороны он дает веточки, идущие под кожу нижней части ягодицы (nn. clunium inferiores) и к промежности (rami perineales). На бедре на поверхности задних мыщц доходит книзу до подколенной ямки и дает многочисленные ветви, которые распространяются в коже задней стороны бедра и голени.

N. ischiadicus, седалищный нерв — самый крупный из нервов всего тела, представляет непосредственное продолжение крестцового сплетения, содержащее волокна всех его корешков. Выйдя из тазовой полости через большое седалищное отверстие ниже m. piriformis, прикрывается m. gluteus maximus. Дальше книзу нерв выходит из-под нижнего края этой мышцы и спускается отвесно на задней стороне бедра под сгибателями голени. В верхней части подколенной ямки он обыкновенно делится на две свои главные ветви: медиальную, более толстую, n. tibialis, и латеральную, потоньше, n. peroneus (fibularis) communis. Довольно часто нерв бывает разделен на два отдельных ствола уже на всем протяжении бедра.

Ветви седалищного нерва:

1. Rami musculares к задним мышцам бедра: m. semitendinosus, m. semimembranosus и к длинной головке m. biceps femoris, а также к задней части m. adductor magnus, Короткая головка m. biceps получает веточку от малоберцового нерва. Отсюда же отходит веточка к коленному суставу.

2.N. tibialis, большеберцовый нерв  идет прямо вниз посередине подколенной ямки по тракту подколенных сосудов, затем входит в canalis cruropopliteus и, сопровождая в нем а. и vv. tibiales posteriores, доходит до медиальной лодыжки. Позади последней n. tibialis разделяется на свои конечные ветви, nn. plantares lateralis et medialis, проходящие в одноименных бороздках подошвы. В подколенной ямке от n. tibialis отходят rami musculares к m. gastrocnemius, m. plantaris, m. soleus и m. popliteus, а также несколько веточек к коленному суставу. Кроме того, в подколенной ямке большеберцовый нерв отдает длинную кожную ветвь, n. cutaneus surae medialis, которая идет вниз вместе с v. saphena parva и иннервирует кожу заднемедиальной поверхности голени.

На голени n. tibialis дает n. interosseus cruris, который иннервирует все три глубокие мышцы: m. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus и m. flexor digitorum longus, заднюю сторону голеностопного сустава и дает позади медиальной лодыжки кожные ветви к коже пятки и медиального края стопы.

N. plantaris medialis, медиальный подошвенный нерв вместе с одноименной артерией проходит в sulcus plantaris medialis вдоль медиального края m. flexor digitorum brevis и снабжает эту мышцу и мышцы медиальной группы, за исключением m. adductor hallucis и латеральной головки m. flexor hallucis brevis. Затем нерв в конце концов распадается на семь nn. digitales plantares proprii, из которых один идет к медиальному краю большого пальца и попутно снабжает также первую и вторую mm. lumbricales, а остальные шесть иннервируют кожу обращенных друг к другу сторон пальцев начиная с латеральной стороны большого и кончая медиальным краем IV.

N. plantaris lateralis, латеральный подошвенный нерв идет по ходу одноименной артерии в sulcus plantaris lateralis. Иннервирует посредством rami musculares все три мышцы латеральной группы подошвы и m. quadratus plantae и делится на две ветви — глубокую и поверхностную.

Первая, ramus profundus, идет вместе с подошвенной артериальной дугой и снабжает третью и четвертую mm. lumbricales и все mm. interossei, а также m. adductor hallucis и латеральную головку m. flexor hallucis brevis. Поверхностная ветвь, ramus superficialis, дает ветви к коже подошвы и разделяется на три nn. digitales plantares proprii, идущие к обеим сторонам V пальца и к обращенной к последнему стороне IV пальца. В общем распределение nn. plantares medialis et lateralis соответствует ходу n. medianus и n. ulnaris на кисти.

3. N. peroneus (fibularis) communis, общий малоберцовый нерв, идет латерально от n. tibialis к головке малоберцовой кости, где он прободает начало m. peroneus longus и делится на поверхностную и глубокую ветви. На своем пути n. peroneus communis дает n. cutaneus surae lateralis, иннервирующий кожу латеральной стороны голени. Ниже середины последней n. cutaneus surae lateralis соединяется с п. cutaneus surae medialis, образуя п. suralis, который огибает сзади латеральную лодыжку, давая ветви к коже пятки (rami calcanei laterales), а затем идет под названием п. cutaneus dorsalis lateralis no латеральному краю тыла стопы, снабжая кожу этого края и боковую сторону мизинца.

Поверхностная ветвь малоберцового нерва, n. peroneus (fibularis) superficialis, спускается между mm. paronei в canalis musculoperoneus superior, отдавая к ним мышечные ветви. На границе средней и нижней третей голени он в качестве уже только кожного нерва прободает фасцию и спускается на середину тыла стопы, разделяясь на две ветви. Одна из них, n. cutaneus dorsalis medialis, иннервирует медиальную сторону большого пальца и обращенные друг к другу края II и III пальцев (nervi digitales dorsales).

Другая ветвь, n. cutaneus dorsalis intermedius, делится на nn. digitales pedis, иннервирующие обращенные друг к другу стороны тыльной поверхности II —V пальцев.

Глубокая ветвь малоберцового нерва, n. peroneus (fibularis) profundus, проходит в сопровождении a. tibialis anterior, отдавая ветви к m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus и m. extensor hallucis longus, а также ramus articularis к голеностопному суставу. N. peroneus profundus вместе с сопровождающей его артерией выходит на тыл стопы, иннервирует короткий разгибатель пальцев и затем, разделившись на два nn. digitales dorsales, снабжает кожу обращенных друг к другу поверхностей I и II пальцев. В составе крестцового сплетения, относящегося к анимальной нервной системе, проходят преганглионарные, парасимпатические волокна, начинающиеся в боковых рогах II —IV крестцовых сегментов спинного мозга. Эти волокна в виде nervi splanchnici pelvini направляются к нервным сплетениям таза, иннервирующим тазовые внутренности: мочевой пузырь, сигмовидную и прямую кишку и внутренние половые органы.

Бедренный нерв, n. femoralis, (ветвь поясничного сплетения) – выходит из мышечной лакуны и в бедренном треугольнике лежит кнаружи от сосудов. Бедренные сосуды и нерв разделены здесь фасцией подвздошно-поясничной мышцы. N. femoralis почти сразу распадается на множество ветвей.

Глубокие ветви бедренного нерва иннервируют головки четырехглавой мышцы и гребенчатую мышцу.

Поверхностные ветви бедренного нерва, rr. cutanei anteriores, прободают широкую фасцию через футляр портняжной мышцы и идут к коже. Бедренные сосуды сопровождает лишь одна, самая длинная ветвь бедренного нерва — n. saphenus.

Блокада седалищного нерва

Показанием для блокады являются диагностические и лечебные пособия на нижней конечности.

При блокаде седалищного нерва задним доступом внешним ориентиром служит задняя поверхность гребня подвздошной кости и большой вертел бедренной кости. Вкол иглы производится на 2-3 см ниже середины линии, соединяющей заднюю верхнюю ость гребня подвздошной кости и большой вертел бедренной кости. Иглу вводят вертикально на глубину до 8-10 см до соприкосновения с седалищной костью, доза анестетика 20-3- мл раствора лидокаина или новокаина.

При переднем доступе ориентиром служат паховая связка и большой вертел бедренной кости. Вкол иглы в точке пересечения линии, проведенной от границы внутренней и средней трети паховой связки с линией, проведенной на уровне большого вертела. Длинную иглу (10 см) проводят в направлении к передней поверхности бедренной кости, до соприкосновения с ней. Затем меняют направление иглы, проводя её на глубину 5 см, медиальнее бедренной кости до контакта с ней. Вводят до 30 мл анестетика (лидокаин, новокаин).