Хирургическая анатомия плевры. Операции при хронических эмпиемах плевры (торакопластика по Б.Э. Линбергу, декортикация и плеврэктомия). Принципы торакоскопии.

Плевра состоит из двух листков – париетального и висцерального (легочного).

С правой и левой сторон грудной полости между париетальным листком плевры, выстилающим изнутри грудную стенку и покрывающим средостение, а также висцеральным листком, облегающим легкое, имеется щелевидное пространство, называемое плевральной полостью.

Различают три отдела париетальной плевры:

1) реберная плевра (pleura costalis);

2) диафрагмальиая плевра (pleura diaphragmatica);

3) медиастннальная плевра (pleura mediastinalis).

В висцеральной плевре можно выделить:

• наружную часть, покрывающую выпуклую поверхность легкого;

• внутреннюю (медиастинальную) часть, обращенную со стороны легкого к средостению;   

• междолевую, выстилающую примыкающие друг к другу поверхности долей легкого.         

Следующим слоем грудной стенки является реберная плевра, являющаяся наряду с диафрагмальной и медиадиастинальной частью париетальной плевры.

Реберная плевра прилежит непосредственно к внутригрудной фасции, степень сращения с которой различна.

Прочность фиксации реберной плевры постепенно возрастает по направлению сверху вниз и сзади наперед.

В зависимости от степени сращеииц плевры и внутригрудной фасции выделяют несколько зон.

1. Область от I до IV ребра. В этом отделе плевра слабо прикреплена к внутригрудной фасции, между ними имеется слой клетчатки значительной толщины.

2. Околопозвоночная область. На протяжении этой области и иыраженный слой клетчатки между плеврой и внутри грудной фасцией полностью погружены межреберные сосудисто-нервные пучки. Плевра легко отслаивается при гидравлическом препарировании.

3. Область реберных хрящей. В нижнем отделе этой области париетальная илеи-ра плотно сращена с внутригрудной фасцией и с мышечио-диафрагмалмюй артерией. Поэтому отслаивание листка плевры в этой зоне нередко сопровождается значительным кровотечением.

4. Область от IV до VII ребра и от углов ребер до соединения с реберными хрящами характеризуется прочным сращением плевры с внутригрудной фасцией. Отделение плевры на участке кпереди от передней подмышечной ли нии связано со значительными техническими трудностями.

5. В области VII ребра до диафрагмы сращения плевры и внутригрудной фасции выражены в наибольшей степени. Слой клетчатки между ними отсутствует.

Куполом плевры называется участок париетальной плевры, выступающий над верхней апертурой грудной клетки. Поднимаясь по бокам верхней апертуры грудной клетки на шею, эта часть плевры прилежит:

® латерально и сверху – к лестничным мышцам,

® медиально и сзади – к трахее и пищеводу;

® спереди – к подключичным артерии и вене;

® сверху – к плечевому сплетению.

Купол плевры имеет жесткую конструкцию и фиксирован соединительнотканными тяжами – реберно-плевральной и позвоночно-плевральной связками, – направляющимися к куполу плевры соответственно от позвоночного конца I ребра и от передней поверхности тела I грудного позвонка.

Обычно верхняя точка купола плевры находится спереди на 2-3 см выше ключицы. При узкой и длинной грудной клетке купол плевры поднимается над ключицей значительно выше (до 4,5 см), чем при широкой и короткой грудной клетке (не более 1,5 см). Таким образом, купол плевры и верхушка легкого могут быть повреждены с развитием пневмоторакса и гемоторакса при ранениях нижнего отдела шеи.

Плевральные синусы являются частью плевральной полости и находятся в местах перехода одного отдела париетальной плевры в другой.

К наиболее крупным относятся три синуса плевры:

1) реберно-диафрагмальный;

2) реберно-медиастинальный;

3) диафрагмо-медиастинальный.

Реберно-диафрагмальный синус представляет собой переход реберной плевры в диафрагмальную.

Реберно-диафрагмальный синус самый большой и наиболее глубокий из синусов плевры. Высота его меняется в зависимости от фазы дыхания. При сильном выдохе она становится значительной (до 6-8 см по средней подмышечной линии) – от VII до X ребра включительно. В нижнем отделе этом пазухи реберная и диафрагмальная плевра соприкасаются. Сюда легкое не проникает даже при максимальном вдохе. Поэтому ранение реберно-диафрагмальмого синуса не обязательно сопровождается повреждением легкого. Форма нижней границы реберно-диафрагмальной пазухи представляется в виде изогнутой линии, имеющей разную конфигурацию в зависимости от ракурса. В сагиттальной плоскости – вид выпуклой книзу кривой, в горизонтальной – полукруга, во фронтальной плоскости – изогнута по нерезко выраженной спирали.

Реберно-диафрагмальный синус как самый нижний отдел плевральной полости является местом скопления экссудативной и транссудативной жидкостей, крови, лимфы, гноя при свободном («разлитом») процессе. Это предопределяет возможность использования пункции плевральной полости или торакоцентеза в этой зоне.

Реберно-медиастинальные синусы образуются по линии перехода реберной плевры в медиастинальную. Поскольку реберная плевра переходит в медиастинальную и спереди, и сзади, то различают с каждой из сторон два реберно-медиастинальных синуса нальную как спереди, так и сзади – передний и задний.

Топография передних РМС отличается индивидуальной изменчивостью.

Передний находится за рукояткой грудины; задний – менее выраженный, около позвоночного столба.

Глубина заднего реберно-медиастинального синуса справа и слева мала.

К участку позвоночного столба между двумя задними реберно-медиастинальными синусами прилежат аорта и пищевод. Такая топографо-анатомическая особенность является предпосылкой для выполнения внеплевральных доступов к органам заднего средостения.

Диафрагмо-меднастинальный синус находится в месте перехода меднастннальной плевры в диафрагмальную и обычно целиком выполняется легким при вдохе.

Этот синус может быть смещен кверху и латерально при трансдиафрагмальном внеплевральном подходе к нижнему отделу средостения (грудному протоку, пищеводу, аорте, блуждающим нервам) через брюшную полость.

Плевральная пункция

Пункция плевры является одним из довольно часто выполняемых малых хирургических вмешательств. Ее техникой хорошо должны владеть не только хирурги, но и анестезиологи-реаниматологи, фтизиатры, пульмонологи, терапевты.

Показания: гидроторакс, гемоторакс, хилоторакс, различные виды пневмоторакса.

Выполняется в диагностических и лечебных целях.

Противопоказания: плевральные шварты в месте предполагаемой пункции, опоясывающий лишай (herpes zoster) на коже в месте предполагаемой пункции. Относительными противопоказаниями к этой процедуре являются повышенная кровоточивость, портальная гипертензия (варикозное расширение вен плевры) Обезболивание: местная анестезия

Положение больного: сидя, верхом на стуле, опершись на спинку с согнутой вперед головой или сидя, сильно наклонившись в здоровую сторону, опираясь рукой на кушетку. Руку на стороне пункции следует завести за голову. Больному рекомендуют выгибать спину назад.

Инструментарий: шприц с иглой для местной анестезии; система для пункции – тупая длинная игла, герметично соединенная с резиновой трубкой, имеюшей на конце канюлю для соединения со шприцом; хирургический зажим Бильрота; шприц емкостью не более 50 мл для эвакуации плеврального экссудата; мерная емкость для сбора плеврального экссудата.

Бригада: хирург, медицинская сестра, санитарка

При синдроме гидроторакса пункцию необходимо производить в нижней (сливной) точке плевральной полости. Обычно ей соответствует уровень VII межреберья по задней подмышечной линии. Однако при наличии плевральных спаек (шварт) уровень безопасной пункции плевры может меняться. Поэтому для определения точки пункции плевральной полости необходимо использовать рентгенографию, УЗИ плевральной полости, перкуссию.

Пункцию производят на два ребра ниже верхней точки уровня жидкости или в нижней точке отграниченной эмпиемы, но не ниже восьмого межреберья. Так как за средней подмышечной линией сосудисто-нервный пучок межреберья скрывается в борозде ребра, пункцию плевры выполняют по задней подмышечной или лопаточной линии. Более безопасно производить пункцию по лопаточной линии, так как здесь меньше вероятность ранения купола диафрагмы.

При синдроме пневмоторакса необходимо выполнение пункции плевры вверху – на уровне III межреберья по срединно-ключичной линии.

Техника выполнения. Наметив место пункиии, обрабатывают кожу больного. Рекомендуется обкладывать место пункиии стерильным материалом. Тонкой иглой с 0,5% раствором новокаина инфильтрируют мягкие ткани на уровне нижележащего ребра, включая надкостницу. После этого смешают иглу вверх, осторожно проводят её по верхнему краю ребра до упора в плотную плевральную оболочку, предпосылая раствор новокаина. Иглу извлекают. Вводят тем же путём толстую иглу срезом вниз с надетой резиновой трубкой. Трубка должна быть пережата зажимом (вместо зажима можно пользоваться трехходовым клапаном). Прокол плевральной оболочки выполняют аккуратно, избегая значительного давления на иглу. Допускаются небольшие вращательные движения относительно оси иглы. Категорически запрещены маятникообразные движения иглой, так как при этом может быть повреждено легкое. Для эвакуации жидкости подсоединяют к канюле трубки шприц, открывают зажим, медленно наполняют шприц, после чего зажим закрывают. Эту процедуру повторяют до полного опорожнения плевральной полости и получения «упора». Для эвакуации жидкости из плевральной полости допускается использование электроотсоса. Некоторые врачи не пользуются местной анестезией при плевральной пункции, быстро производя один прокол. Не рекомендуем пользоваться этим техническим приемом. После пункиии полезно выполнить рентгенологическое исследование. Это позволит оценить эффективность процедуры, выявить изменения в лёгких, закрытые тенью экссудата на предыдущих рентгенограммах. После любой плевральной пункции, особенно первичной, следует определить обший объём эвакуируемой жидкости, оценить её макроскопически и направить пробу для исследования (обший белок, сахар, цитологическое исследование осадка, исследование на микобактерию туберкулёза, проба Ривальта. посев на микрофлору). Это имеет очень большое значение в диагностическом процессе.

Опасности и осложнения. Пневмоторакс и подкожная эмфизема; кровотечение; воздушная эмболия; инфицирование.