Региональные лимфатические узлы молочной железы

Отток лимфы от молочной железы происходит в различные региональные лимфатические узлы.

1. Передние подмышечные лимфатические узлы принимают лимфу от латерального отдела молочной железы.

На пути лимфатических сосудов под латеральным краем большой грудной мышцы (на уровне III ребра) находится относящимся к этой группе лимфатический узел Зоргиуса. При раке молочной железы он поражается раньше, чем центральные подмышечные лимфатические узлы. Нередко бывает, что процесс обходит узел Зоргиуса, и опухолевые клетки непосредственно инфильтрируют более глубокие подмышечные узлы.

2. Центральные подмышечные узлы располагаются вдоль подмышечной вены под местом прикрепления малой грудной мышцы; собирают лимфу от верхнелатералыюго отдела молочной железы. Между этими узлами проходит межреберно-плечевой нерв. При увеличении описываемых лимфатических узлов, например в случае инфильтрации злокачественными клетками, этот нерв может подвергаться сдавлению, что вызывает интенсивную боль, отдающую на внутреннюю сторону плеча.

3. Задние подмышечные узлы дренируют заднелатеральный отдел молочной железы. Эти узлы располагаются возле задней подмышечной складки и вдоль подлопаточной артерии.

4. Латеральные подмышечные узлы располагаются вдоль нижнего участка подмышечной вены и плечевой вены. Они принимают лимфу от центральной зоны молочной железы.           

5. Подключичные узлы находятся в углу, ограниченном сзади подмышечной веной, снизу – первым межреберным пространством, спереди – fascis clavipectoralis. В эту группу лимфатических узлов могут впадать лимфатические сосуды из верхне части молочной железы, обойдя узлы подмышечной впадины. Эфферентные сосуды этих узлов образуют правый или левый подключичный лимфатический ствол, который на правой стороне вливается у места слияния подключичной и внутренней яремной вен, а на левой стороне – в грудной проток.

6. Нижние грудные узлы собирают лимфу от соска молочной железы. В части случаев лимфа от этой зоны вливается в узлы, расположенные между латеральным краем большой грудной мышцы и латеральной грудной веной в пятом межреберье (так называемое дорсальноо межреберное направление оттока). Эфферентные сосуды этих узлов вливаются вместе с межреберными лимфатическими сосудами в задние межреберные узлы, в вертебральные узлы или в задние узлы средостения.

7. Передние грудные узлы располагаются вдоль внутренней грудной артерии. Они собирают лимфатические сосуды, главным образом из медиального и верхнемедиального квадрантов молочной железы. Афферентные сосуды идут в передние, а иногда непосредственно в задние медиастинальные и надключичные лимфатические узлы.

8. Nodi lymphatici interpectoralis располагаются меж vy большой и малой грудными мышцами. В эти узлы поступает лимфа от верхнего наружного квадранта железы. Эфферентные сосуды вливаются в подмышечные или в подключичные узлы.

9. Nodi lymphatici subpectoral is расположены под малой грудной мышцей и связаны с подмышечными узлами. Иногда из них лимфа поступает непосредственно в надключичные узлы. В подгрудные лимфатические узлы вливаются сосуды из верхних медиального и латерального квадрантов молочной железы.

10. Забрюшинные лимфатические узлы могут принимать лимфу от нижних (в особенности от медиального) квадрантов молочной железы. Этот путь может способствовать распространению метастазов в брюшную полость и в малый таз.

11. Паховые лимфатические узлы метастазы из брюшной полости или брюшной стенки могут распространяться и на паховые лимфатические сосуды.

Таким образом, не все лимфатические сосуды молочной железы проходят через подмышечные лимфатические узлы. Путями метастазнрования при раке молочной железы могут являться лимфатические сосуды и узлы отдаленных от молочной железы регионов.

Отток лимфы от различных отделов молочной железы осуществляется несколькими путями.

Подмышечный путь. От латеральных отделов отток лимфы осуществляется в подмышечные лимфатические узлы (передние, задние, медиальные, латеральные и верхушечные обшим числом до 70) по лимфатическим сосудам, расположенным на поверхности большой грудной мышцы. Ток лимфы практически всегда проходит через узлы Зоргиуса, расположенные под нижним краем большой грудной мышцы на уровне 3 ребра, а также расположенный ниже лимфатический узел Бартельса. Этим путём по 2-4 крупным лимфатическим сосудам оттекает до 4-5 всей лимфы органа.

Парастернальный путь лимфооттока описан Хендли в 1927 году. Этим путём осуществляется отток лимфы от медиальных отделов молочной железы. Путь образован лимфатическими сосудами разного калибра, отходящими от глубоких отделов медиальной поверхности железы. Эти сосуды широко анастомозируют с сосудами верхних отделов передней брюшной стенки. Через анастомозы в области I-IV межреберий лимфа оттекает в парастернальный лимфатический коллектор – цепочку узлов, лежащих между внутренних межрёберных мышц и внутригрудной фасцией по ходу внутренних грудных сосудов. В некоторых случаях эти узлы образуют бронхсмедиастинальный ствол, анастомози-руюший с лимфоузлами корня лёгких, средостения, в том числе с другой стороны, лимфоузлами предбрюшинной клетчатки. Условия для движения лимфы с одной стороны грудной клетки на другую возникают при блокировании основных путей лимфооттока раковыми метастазами.

Транспекторальный путь. Этим путём дренируется задняя часть молочной железы. По ходу a. et v. thoracica lateralis 2-5 лимфатических сосуда прободают большую грудную мьшшу и впадают в узлы Роттера, расположенные между большой и малой грудными мышцами.

Интрапекторальным путём дренируется задневерхняя часть железы. Лимфатические сосуды прободают fascia coracoclavicularis, находятся в рыхлой субмаммарной клетчатке, впадают в подмышечные и подключичные лимфоузлы, расположенные по ходу подключичных вен.

Подключичным путём лимфа оттекает от верхних отделов железы в подключичные, реже – надключичные лимфатические узлы.

Пахово-подкожным путём лимфа оттекает по подкожным лимфатическим сосудам в паховые лимфоузлы

Брюшинным путём Герота лимфа от молочной железы оттекает в узлы брюшной полости.

При хирургическом лечении рака МЖ используются следующие оперативные вмешательства:

• Органосберегаюшие операции

ü Тилэктомия (туморэктомия). Удаление злокачественной опухоли в пределах здоровых тканей с обязательной последующей химио-лучевой адьювантной терапией. Условием для её выполнения является наличие внутрипротоксвой карциномы.

ü Секторальная резекция, квалрантэктомия – удаление поражённого сектора или квадранта молочной железы. Могут выполняться при размерах первичной опухоли I- II см до 3 см с условием последующей химиолучевой терапии.

ü Операция Кейнеса – секторальная резекция молочной железы с введением в паренхиму радиоактивных игл для интерстинальной лучевой терапии. Требует адьювантной терапии. Показания те же.

ü Лампэктомия. Туморэктомия с аксиллярной лимфаденэктомией. При этом ткань железы и подмышечные лимфоузлы удаляют не единым блоком, а по отдельности. В современных условиях используют эндоскопический вариант подмышечной лимфаденэктомии после аксиллярной лимфографии. Обязательна адьювантная химиолучевая терапия. Метод применим у больных I и II стадиями рака молочной железы. У больных с местнораспространенным раком молочной железы (III стадия заболевания) возможно выполнение этой операции после неоадьювантной предоперационной химио-лучевой терапии, если удалось уменьшить размер опухоли до 3 см (Veronesi U, 1991).

ü Расширенная секторальная резекция молочной железы. Секторальную резекцию молочной железы дополняет аксиллярная лимфаденэктомия. Данная операция является одной из наиболее распространенных органосберегаюших операций на молочной железе при раке.

ü Операция Фолькмана-Винивартера (простая мастэктомия с аксиллярной лимфаденэктомией). При этой операции удаляют из того же доступа не только ткань молочной железы, ной лимфатические узлы из подмышечной ямки. Это вмешательство применяют тогда, когда по ходу простой мастэктомии в подмышечной впадине пальпируют подозрительные на поражение метастазами или уже пораженные узлы. Для удаления пораженных лимфатических желез из подмышечной впадины оттягивают медиально крючком край большой грудной мышцы, образующей переднюю складку подмышечной впадины. Таким образом, становится возможным из первоначального разреза полностью удалить из подмышечной впадины жировую клетчатку и содержащиеся в ней лимфатические узлы. Данная операция отличается от радикальной мастэктомии тем, что не удаляются малая и большая грудные мышцы, и что опухоль и лимфатические узлы удаляются не единым блоком, а по отдельности.

• Радикальные мастэктомии

ü Операция Холстеда-Мейера-(Роттера). Показанием к радикальной мастэктомии по Холстеду-Мейеру в настоящее время считают у больных III ст., прямое распространение опухоли на переднюю грудную мышцу, поражение лимфатических узлов Ротгера и выполнение паллиативной мастэктомии у больных с запушенными стадиями рака молочной железы, осложнившимися распадом или кровотечением из ткани опухоли. У лежащей на спине больной отводят плечо, сгибают конечность в локтевом сгибе и фиксируют ее к дуге операционного стола. Разрез кожи начинают от уровня головки плечевой кости и ведут его ромбовидно, окаймляя опухоль и молочную железу, так что его край проходит на три поперечных пальца от края опухоли. Заканчивается разрез на уровне реберно-ксифоидального угла (разрез по Meyer). Рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку на толщину в 1/2 см. В этом слое отпрепаровыват скальпелем или электроножом кожу так, что образуется латеральный и медиальный кожный лоскут, каждый толщиной в 1/2-1 см, примерно величиной с ладонь. Этим достигается то, что в конце операции можно соединить кожный разрез без натяжения. Кожа отпрепаровывается в сторону плеча до sulcus deltoideopectoralis и проходящей здесь латеральной подкожной вены руки (v. cephalica) между грудинной и ключичной частью большой грудной мышцы. На протяжении этой линии разделяют обе мышечные части, поднимают грудинную часть мышц от подлежащих тканей и рассекают вблизи от прикрепления к плечу. Сократившаяся на плече короткая культя пересеченных мышц, как правило, не кровоточит. Чтобы подмышечная впадина стала хорошо доступной и можно было захватить ее вместе с опухолью единым блоком, следует также отсечь от ключицы большую грудную мышцу. Для этого четыре пальца левой руки вводят в пространство между малой и большой грудными мышцами и отсекают последнюю от ключицы. После этого рассекают фасцию по краям малой грудной мышцы, препарируют мышцу тупо в обе стороны от грудной клетки, а затем рассекают ее в месте прикрепления к клювовидному отростку. Подключичная вена проходит непосредственно под этой мышцей; при ее рассечении надо быть осторожным, чтобы не повредить вену. Вышеописанным образом освобождается подмышечная впадина. Молочная железа, обе грудных мышцы и лимфатические узлы из подмышечной впадины удаляются единым блоком. Для облегчения этих действий ассистент оттягивает молочную железу вместе с отсеченными мышцами книзу. Для удаления из подмышечной впадины лимфатических узлов и жировой клетчатки есть много методов. Вблизи от сосудисто-нервного пучка можно действовать тупым и острым путем. Препаровка тупым путем ни в коей мере не является более шадяшей и надежной. Может случиться, что препаровочный тупфер проникнет в просвет крупного сосуда, или при раздвигании браншей ножниц рядом с этим местом возникнет повреждение. Авторы метода рекомендовали методику последовательной острой препаровки. С помощью скальпеля в правой и салфеткой в левой руке можно хорошо препарировать. Салфеткой несколько натягивают жировую клетчатку книзу, скальпелем препарируют сосудисто-нервный пучок параллельно его ходу. При каждом отдельном надрезе конгломерат жировой клетчатки вместе с лимфатическими железами все больше и больше оттягивается книзу, пока, наконец, не освобождается нижний край подмышечной вены. Сзади вены пульсирует подмышечная артерия, окруженная пучками нервов плечевого сплетения. Со стороны грудной стенки в подмышечную вену впадает много мелких вен, они рассекаются между двумя лигатурами. Теперь на этом этапе можно действовать более смело. Обращенным отвесно по отношению к грудной клетке скальпелем, параллельно к подмышечной веке препарируют все лучше и лучше отходящую подмышечную жировую клетчатку вместе со всеми содержащимися в ней лимфатическими узлами. Рассекаются только передние грудные нервы и мелкие артерии. Подергивание большой и малой грудных мышц свидетельству о пересечении мелких нервных волокон. При дальнейшей очистке подмышечной впадины следует особенно помнить о двух нервах – длинный нерв грудной клетки, иннервирует переднюю зубчатую мышцу; тыльный нерв грудной клетки, иннервирует широкую мышцу спины. Оба нерва хорошо видны и при тщательной препаровке могут быть сохранены. Большая грудная мышца отсекается примерно на 1 см от края внутреннего кожного лоскута, чтобы можно было надежно захватить зажимами кровоточащие места сократившейся мышцы. Латерально препарируют кожный лоскут до края широкой мышцы спины, достигая в глубине грудной стенки. Отпрепарированная молочная железа отсоединяется от грудной стенки широкими разрезами. Чем сильнее подтягивает ассистент молочную железу, тем лучше удается ее правильное послойное отделение. Кровоточащие участки межреберий за счет небольших перфорирующих ветвей межреберных артерий прижигаются электрокоагулятором или обшиваются. Сосудистые зажимы здесь накладывать не следует, так как может быть перфо рирован тонкий интеркостальный слой и возникнет пневмоторакс. Обширная раневая поверхность тщательно осматривается, и даже малейшие кровотечения тщательно останавливаются. Иногда лоскут отсепаровывают в обратном направлении – от места прикрепления мышц к подмышечной впадине. Перед ушиванием раны в целях антибластики обрабатывают ее раствором перекиси водорода в сочетании с цитостатическим препаратом (метотрексатом), обрабатывают или меняют перчатки и инструментарий.

Таким образом, реализуются основные онкологические принципы – единоблочность, одномоментность, абластика и антибластика.

Послеоперационный дренаж с постоянным отсасыванием сохраняют 5-7 суток, пока полностью не прекратится накопление лимфатической жидкости. Нередко выделяется до 1000 мл лимфатической жидкости. Если же вследствие неадекватного дренирования в раневой полости останется лимфатическая жидкость, то постепенно в процессе ее организации образуются грубые рубцы, которые, сжимая подмышечную вену и ее ветви, приведут к образованию лимфатического отека руки. Благодаря хорошему дренированию с постоянным отсосом возможность возникновения отека конечности становится минимальной. Кожа зашивается узловатыми швами по Донати или непрерывными матрацными швами.

Операция Холстеда-Мейера весьма травматична и практически всегда приводит к явлениям постмастэктомического синдрома. Нарушается функция конечности на стороне операции, так как удаляются важнейшие мышцы пояса верхней конечности. Скелетизация нервов и мышц может сопровождаться трофическими нарушениями. После операции сосудисто-нервные пучки оказываются под кожей, легко втягиваются в образующиеся рубцы, что сопровождается фантомными болями и расстройствами по типу синдрома Рейно. Удаление лимфатического коллектора верхней конечности приводит к лимфостазу и тяжёлым, резистентным к лечению лимфатическим отёкам. У больных с IV стадией рака молочной железы при развитии осложнений приходится прибегать к условнорадикальной электромастэктомии по Холстеду-Мейеру.

ü Операция Пейти-Дисона. Эта операция показана при раке молочной железы I-IIIстадий, если нет врастания в большую грудную мышцу и узлы Роттера, если планируется интенсивная химиолучевая адьювантная терапия. В настоящее время методика Пейти-Дисона является основной, наиболее часто применяемой методикой радикальной мастэктомии. Техника вмешательства подобна таковой при операции Холстеда-Мейера, однако сохраняется скелетизированная большая грудная мышца. Это предохраняет сосудисто-нервные пучки от сдавления, сохраняет функцию конечности, оставляет возможность для восстановления лимфооттока.

ü Операция Madden - Auchencloss. Большая и малая грудная мышцы сохраняются; удаляется железа, лимфоузлы подмышечной и межпекторальной областей. Данная операция применяется за рубежом в дополнение к адьювантной химиолучевой терапии. В нашей стране широкого применения она пока не получила.

• Расширенные радикальные мастэктомии

Необходимость расширенной мастэктомии возникает чаше всего при расположении опухоли в верхнемедиальном квадранте железы с преимущественно парастернальным метастазированием. В настоящее время такие операции выполняются редко из-за технической сложности и крайне высокой травматичности, успехов химиолучевой терапии. Применение суперрадикальных методик мало оправдано, так как на момент их выполнения уже имеются метастазы в средостении, откуда их удаление хирургическим путём сопряжено с крайним риском.

ü Операция Урбана. Одним блоком удаляют молочную железу, подмышечную, подлопаточную, подключичную клетчатку с лимфатическими узлами, частью грудины, хрящами рёбер, парастернальными лимфатическими узлами и париетальной плеврой. Образованный дефект замещают широкой фасцией бедра.

ü Операция С.А. Холдина. Удаление одним блоком молочной железы, подмышечных, подключичных, и подлопаточных лимфоузлов с частью грудины, хрящами 2-5 рёбер, парастернальной клетчаткой (без плевры). Дефект закрывают по Марготини-Холдину медиальной порцией ключичной части большой грудной мышцы, если требуется, проводят пластику 2-4 зубцами передней лестничной мышцы.

ü Операимя Хендли ( 1948). Операция осуществляется в два этапа. Одним блоком удаляется молочная железа с кожей и подмышечными лимфоузлами. Отдельно удаляют парастернальные лимфатические узлы с оставлением большой грудной мышцы.

ü Операция Даль-Иверсена-Тобиасена. Мастэктомия по Холстеду с иссечением парастернальной и надключичной клетчатки.

ü Операция Вангенстина. Операция Даль-Иверсена-Тобиасена с иссечением подлопаточной клетчатки.

ü Операция Бокэ. Операция Холстеда с иссечением мягких тканей 3-4 межреберий.

У женщин с сохраненной менструальной функцией в IV фазу заболевания для подавления эстрогенного фона выполняют паллиативные операции – биоварэктомию или аднектэктомию как формы хирургической кастрации.