Хирургическая анатомия пахового канала. Прямая паховая грыжа, отличительные особенности. Пластика пахового канала по Шолдайсу, Постемпскому.

Прямая грыжа:

® выходит через медиальную ямку

® не опускается в мошонку

® расположена внутри от семенного канатика

® не проходит в паховом канале

При прохождении грыжи через медиальную паховую ямку образуется прямая па­ховая грыжа, она не спускается в мошонку.

Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную паховую ямку.

Причины образования:

- слабость преимущественно задней стенки пахового канала

- наличие широкого пахового промежутка

- в меньшей степени – недостаточность передней стенки

* остаётся в пределах пахового канала – неполная

* выходит за наружное паховое кольцо под кожу в область корня мошонки у мужчин и большой половой губы у женщин

Грыжевой мешок изоли­рован и расположен медиально от семенного канатика у мужчин и от круглой связки матки у женщин.

Содержимое – любой орган брюшной полости, за ис­ключением печени и поджелудочной железы; чаще – сальник, тонкая, слепая кишка и червеобразный отросток, мочевой пузырь, матка и ее придатки.

Если содержимым яв­ляется дивертикул Меккеля, то грыжа носит название Литтре.

Если грыжевым содержимым являются слепая или сигмовидная кишка, а также мочевой пузырь, которые не со всех сторон покрыты висцеральной брюшиной, то одна из стенок грыжевого мешка может быть стенка этого органа – скользящая грыжа.

Способы пластики пахового канала:

Пластика по Шолдайсу:

При этом виде пластики особая роль отводится поперечной фасции. Принцип пластики заключается в использовании многослойного шва поперечной фасции для формирования задней стенки пахового канала. При выполнении пластики пахового канала по Shouldice используется передний паховый доступ. Проводится тщательное выделение наружной семенной артерии и вены, генитальной ветви генито-феморального нерва, кремастера. Затем иссекается мышца, поднимающая яичко, пересекаются и лигируются наружные семенные артерия и вена. Пересечение наружных семенных сосудов не приводит к развитию ишемического орхита, поскольку наружные семенные сосуды кровоснабжают кре-мастер и оболочки яичка, но не само яичко. Далее выполняют обработку грыжевого мешка по любому из существующих методов. Семенной канатик вместе с генитальной ветвью генито-феморального нерва за держалку отводятся кверху и кнаружи. Рассекается поперечная фасция на 1 см выше паховой связки на всем протяжении задней стенки пахового канала от наружного края апоневротического влагалища прямой мышцы живота до внутреннего отверстия пахового канала.

Верхний и нижний листки рассеченной поперечной фасции отслаивают от подлежащей жировой клетчатки. Операционная рана перед началом выполнения пластического этапа операции представлена на рис. 3.40. Перед началом выполнения пластического этапа операции необходимо убедиться в отсутствии у пациента бедренной грыжи. Пластический этап операции выполняется сшиванием верхнего и нижнего лоскутов поперечной фасции с образованием ее дубликатуры. Шов начинают с медиальной стороны. Используются монофиламентную полипропиленовую нить 2/0 на атравматической игле. Нижний листок рассеченной поперечной фасции непрерывным швом подшивается к задней поверхности верхнего листка поперечной фасции.

Часто бывает необходимым взять в шов заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота у лонного бугорка. Шов накладывают латерально до тех пор, пока не будет сформировано внутреннее паховое кольцо.

Далее нить захлестывают и подшивают верхний листок поперечной фасции к подвздошно-лонному тракту по направлению от внутреннего отверстия пахового канала к лонной кости. Черной стрелкой показано направление наложения первого ряда непрерывного шва, а серой - приподнимание верхнего листка поперечной фасции.

Следующая линия швов фиксирует двумя рядами непрерывных швов объединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Этот шов начинают от внутреннего отверстия пахового канала, продолжают к лонному бугорку и вновь после захлеста нити возвращают к внутреннему отверстию пахового канала, захватывая сверху в шов объединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота, внутреннюю косую мышцу живота.

Если, а такое случается нередко, объединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота не выражено, то выполнение третьей и четвертой линии швов необязательно, так как наложение швов на мышечную ткань ненадежно. Апоневроз наружной косой мышцы живота поверх семенного канатика ушивается непрерывным швом нерассасывающимся шовным материалом.

Пластика по Постемпскому:

Оперативный доступ: на поперечник пальца выше паховой связки.

Оперативный прием. Основные этапы укрепления пахового канала:

1. Семенной канатик смещают в латеральном направлении, и внутреннее кольцо пахового канала ушивают с медиальной стороны. В некоторых случаях для придания семенному канатику более латерального положения рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы и семенной канатик перемещают в образовавшийся разрез в верхнелатеральном направлении. Мышцы под ним сшивают так, чтобы они плотно, но без давления, охватывали семенной канатик.

2. С медиальной стороны пахового канала соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц (паховый серп) подшивают к лобковому бугорку и верхней лобковой связке (куперова связка), которая располагается на верхней поверхности симфиза и натянута между лобковыми бугорками.

3. Внутрибрюшную фасцию, внутреннюю косую и поперечные мышцы, а также верхний край апоневроза наружной косой мышцы живота послойно подшивают к илиопубическому тракту и паховой связке с помощью П-образных швов.

4. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы фиксируют к верхнему лоскуту.