Методика выявления источников кровотечения и гемостаз при повреждении паренхиматозных органов

Обнаруженную в брюшной  полости кровь удаляют с помощью электроотсоса или больших марлевых салфеток. Основными местами скопления жидкости  в брюшной полости являются:

1) правый боковой канал, куда кровь поступает прежде всего при ранениях печени;

2) левый боковой канал и слепой мешок селезенки, заполняющиеся кровью при разрывах селезенки;

3) наличие крови в брыжеечных синусах иди обнаружение забрюшинных гематом свидетельствует о повреждениях почек, а так же о ранениях ветвей верхней или  нижней брыжеечных артерий.

Таким образом, алгоритм последовательности действий:

1) ревизия правого бокового канала;

2) осмотр левого бокового канала;

3) исследование левого брыжеечного синуса;

4) изучение состояния правого брыжеечного синуса.

Заполнение кровью правого бокового канала после его осушения является достоверным признаком повреждения печени.

Для остановки      кровотечения при повреждении печени прежде всего используют способы временной останови кровотечения.

1. Тампонирование раны с помощью салфетки, смоченной горячим физиологическим раствором.

2. При значительном кровотечении производят пережатие пальцами печеночной артерии и воротной вены, проходящих в составе печеночно-двенадцатиперстиой связки вместе с общим желчным протоком. Для этого указательный палец левой руки вводят в сальниковое отверстие, передней стенкой которого является печеночно-двенадцатиперстная связка. Связку вместе с находящимися в ней печеночной артерией и воротной веной сдавливают между первым и вторым пальцами. Это обеспечивает временное прекращение кровотечения из раны печени и позволяет хорошо осмотреть ее поверхность. Для лучшей ревизии выпуклой (диафрагмальной) поверхности печени пересекают круглую и частично серповидную связки. Плохо доступную для осмотра заднюю полуокружность диафрагмальной поверхности обследуют рукой, введенной в поддиафрагмальное пространство до расположенной во фронтальной плоскости венечной связки. Временная остановка кровотечения из раны печени путем пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки не должна продолжаться более 5-7 мин (максимум – 10 мин в условиях гипотермии). Сдавление воротной вены чревато депонированием значительной массы крови в ее бассейне, появлением множественных интерстициальных кровоизлияний в стенках полых органов (желудок, кишка), серьезными общими гемодинамическими нарушениями

Ближайшей задачей хирурга является обработка раны печени и окончательная остановка кровотечения.

Способы остановки кровотечения из ран, локализующихся на диафрагмальной и висцеральной поверхностях печени, а также из краевых ран печени различны.

Способы остановки кровотечения из ран печени, локализующихся на ее поверхностях:

1. Кровотечение из небольших ран глубиной 1-2 см останавливается электрокоагуляцией. Такие раны, как правило, не требуют ушивания.

2. Неглубокие (до 1/2 поперечного сечения) линейные раны печени тщательно обрабатывают, нежизнеспособные участки ткани печени экономно иссекают ножницами, детрит удаляют тупфером. Лигируют кровоточащие сосуды. Края раны соединяют круглой иглой, заряженной кетгутом. Накладывая узловые швы на ткань печени, необходимо кетгутовую нить проводить на расстоянии не менее 1 см от краев раны и ее дна. «Шаг» шва обычно равен 2-3 см. Проведение нитей обязательно под дном раны предотвращает формирование полости между ее краями, заполненной кровяными сгустками, с вероятностью развития в последующем абсцесса печени. Сближать края раны края раны нужно крайне осторожно. Рыхлая ткань печени под давлением нитей может прорезываться, усугубляя кровотечение.

3. Для эффективной остановки кровотечения желательна тампонада раны как изолированным участком сальника, так и его лоскутом на питающей ножке. Для остановки кровотечения подготовленный участок сальника вводится в рану и фиксируется к ее краям кетгутовыми швами.

В качестве биологического тампона могут быть использованы также серповидная и круглая связки. Эффективно применение гемостатичсской губки, пропитанной раствором антибиотиков.

4. Обширные размозженные раны печени глубиной более 2/3 поперечного сечения после хирургической обработки и лигирования концов поврежденных сосудов необходимо дренировать. Для этого дренажную трубку укладывают на дно раны. Поверх трубки фиксируют несколькими швами введенный в рану печени лоскут сальника. Если рана расположена на выпуклой поверхности можно произвести гепатопексию по Клари. С этой целью свободный передний край печени кетгутовыми швами фиксируют к париетальной брюшине и мышцам по краю реберной дуги, прижимая печень к диафрагме. Поврежденный желчный пузырь, как правило, удаляют (холецистэктомия).