Тонкокишечная эзофагопластика

Это одна из основных методик создания искусственного пищевода. При мобилизации трансплантата необходимо тщательно сохранять соустье аркады. Тотальная онкокишечная пластика из-за опасности ишемических некрозов выполнима только в 40—45% случаев, однако различные приёмы повышают количество успешных исходов до 60%. Исходя из этого, большинство хирургов в настоящее время применяют её лишь в исключительных случаях.

Идея создания искусственного пищевода из тонкой кишки принадлежит Вуллштайну (1904). Он описал способ образования искусственного пищевода из тонкой кишки, разработанный на трупах и в эксперименте.

Новый этап в пластической хирургии пищевода принадлежит Ру. Изучая кровоснабжение тощей кишки, он обнаружил, что от аркад отходят прямые веточки к кишке без анастомоза, и сделал вывод, что 4-5 кишечных сосудов можно свободно пересечь ниже сосудистой аркады и, таким образом, произвести значительную мобилизацию тощей кишки.

Техника

Из начального отдела тонкой кишки создают трансплантат путём пересечения 4-5 кишечных артерий ниже сосудистой аркады с сохранением прямых сосудов. Слепой конец мобилизованной тощей кишки проводят впереди поперечной ободочной кишки и располагают в специально сделанном подкожном туннеле впереди грудины. При этом отводящий конец тощей кишки вшивают в желудок. В верхний конец тощей кишки, лежащей под кожей, вставляют зонд для питания. В последующем обнажают и пересекают шейный отдел пищевода. Его дистальный конец ушивают и погружают, а ротовой сшивают с верхним концом мобилизованной кишки.

Операция наложения искусственного антеторакального пищевода по Ру-Герцену-Юдину

В 1907 г. П.А. Герцен успешно выполнил операцию по созданию антеторакального искусственного пищевода из тонкой кишки.

Техника.

П.А. Герцен модифицировал технику операции Ру, разделив операцию на три этапа.

• На первом этапе производят мобилизацию кишки по способу Ру. Приводящий конец тощей кишки вшивают в отводящую часть мобилизованной кишки. Мобилизованную кишку проводят через отверстие, сделанное в брыжейке поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочной связке. Под кожей груди создают туннель до середины шеи и в него проводят мобилизованную кишку.

• На втором этапе выделяют и пересекают мобилизованную кишку. Дистальный конец образованного трансплантата вшивают в желудок.

• На третьем этапе разрезом на шее выделяют и пересекают пищевод, дистальный конец которого зашивают наглухо и погружают, а ротовой конец сшивают с подведённой кишкой.

Испытав способ Ру—Герцена, многие хирурги не получили обнадёживающих результатов. Кишку либо невозможно было довести до нужного уровня, либо наступало частичное или полное нарушение её кровоснабжения. Трудность мобилизации достаточно длинных отрезков тонкой кишки и их частые некрозы побудили хирургов разрабатывать другие, более безопасные методы пластики пищевода.

Модификация Юдина

В 1930 г. С. С. Юдин модифицировал данную операцию, усовершенствовав методику мобилизации трансплантата, и выделил в ней следующие этапы.

• Наложение гастростомы через левый параректальный доступ.

• Мобилизация петли тощей кишки, отступив 8-10 см от двенадцатиперстно-тощей связки дугообразным разрезом брыжейки на 1,5-2 см ниже аркад.

• После пересечения кишки её проксимальный конец вшивают в бок трансплантата.

• Создание подкожного туннеля и проведение в нем до угла нижней челюсти мобилизованной петли тощей кишки.

• Через 6-15 дней после первого этапа накладывают анастомоз между мобилизованной кишкой и пищеводом.

 

Топография дуги аорты и её ветвей. Взаимоотношение с органами средостения (трахеей, пищеводом, блуждающими нервами, возвратными гортанными нервами). Операции при открытом артериальном протоке, коарктации аорты, расслаиващей аневризме дуги аорты.

В грудной полости различают три части аорты:

1) восходящую часть аорты;

2) дугу аорты;

3) грудную часть нисходящей аорты.

В переднем средостении находится восходящая часть и дуга аорты.

Восходящая часть аорты (pars ascendens aortae) лежит целиком у перикардиальном мешке, начинаясь от левого желудочка.

Скелетотопия.

Этот отдел аорты проецируется на грудину:

• начальный участок восхода щей части на уровне третьего межреберного промежутка слева;

• место перехода в дугу аорты на уровне II грудино-реберного сустава.

Синтопия.

Длина восходящей части аорты равна 5-6 см. Ее начало прикрыто спереди и слева легочным стволом, спереди и справа – правым ушком сердца. От задней поверхности грудины восходящую часть аорты отделяет, помимо перикарда, правый передний recessus costomediastinalis. Позади восходящей части аорты лежит правая ветвь легочной артерии и выше правый главный бронх.

Дуга аорты (arcus aortae) имеет косое направление: справа налево и спереди назад.

Скелетотопия дуги аорты.

Начальная часть дуги аорты проецируется справа на уровень II грудино-ребериого сустава.

Место перехода дуги в грудную часть аорты проецируется слева на уровень тела IV грудного позвонка. Высшая точка дуги аорты соответствует центру рукоятки грудины. У людей с короткой и широкой      грудной клеткой чаще встречается относительно высокое положение дуги аорты, ориентированной преимущественно во фронтальной плоскости. Улиц с длинной и узкой грудной клеткой дуга аорты расположена относительно низко и ее ориентация приближается к сагиттальной плоскости.

Синтопия дуги аорты.

Средний отдел дуги аорты свободен от плевры и лишь прикрыт спереди жировой клетчаткой с остатками вилочковои железы и верхими передними средостеннымн лимфатическими узлами.

Сзади от дуги аорты лежат трахея, пищевод, левый гортанный нерв. При аневризме дуги аорты аневризматического мешка, вызванные турбулентным током крови, могут непосредственно передаваться трахее и гортани (симптом сотрясения гортани, симптом Хелла).

Сверху и спереди от дуги аорты проходит левая плечеголовиая вена, а снизу – бифуркация легочного ствола и левый главный бронх.

Медиастинальная плевра отделяет аорту от медиастинальмой поверхности верхней доли левого легкого, оставляя на ней желобок. Переднюю поверхность дуги аорты пересекает левый блуждающий нерв (его ветвь левый возвратный гортанный нерв огибает дугу аорты снизу и сзади). При аневризме дуги аорты возможна компрессия возвратного гортанного нерва между нижней поверхностью дуги аорты и верхней поверхностью корня левого легкого с развитием афонии.

Кнаружи от левого блуждающего нерва по передней поверхности дуги аорты тянется ствол левого диафрагмального нерва.

Справа от дуги аорты располагается начальный участок верхней полой вены.

Со всех сторон дугу аорты окружают ветви симпатических стволов и блуждающих нервов, а также правого диафрагмального нерва, образующие сердечное сплетение. С целью блокады этого сплетения при стенокардии раствор новокаина может быть подведен к среднему отделу дуги аорты, лишенному плевры, через трепанационное отверстие в грудине (способ Ю. Ю. Джанелидзе), либо в ретростернальную клетчатку при проведении иглы позади яремной вырезки грудины.

От дуги аорты справа налево последовательно отходят: плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия.

Однако количество ветвей, отходящих от дуги аорты, может варьировать в широких пределах — от 1 до 17. Варианты отхождения ветвей от дуги аорты имеют важное практическое значение, так как изменяют синтопию сосудов и органов верхнего отдела переднего средостения. Эти сведения необходимо учитывать при анализе ангиограмм, эхограмм, а также при выборе метода оперативного лечения синдрома «брахиоцефальных артерий» (синдрома Такаяси), вызванного атеросклеротическим поражением дуги аорты и отходящих от нее ветвей.