Постгастрорезекционные осложнения, пути их профилактики.

– «демпинг-синдром»

– гипогликемический синдром

– синдром приводящей петли (синдром желчной рвоты)

– постгастрорезекционная (агастральная) дистрофия

– пептическая язва анастомоза

 

Иннервация желудка. Ваготомия, виды, показания. Пилоропластика, ее виды. Гастроэнтероанастомозы, виды.

Иннервация желудка

Желудок иннервируется:

® блуждающими нервами

® чревным сплетением

Передний ствол блуждающего нерва, состоящий из 1-4 ветвей, располагается на передней поверхности пищевода и кардии, а также по малой кривизне желуд­ка. В области кардии наряду с 3-10 короткими стволиками к кардиальному отделу желудка, его дну и малой кривизне от переднего блуждающего нерва отходят крупные передние желудочные ветви.

Задний ствол блуждающего нерва обычно располагается по задней поверхности брюшной части пищевода. Достигнув кардии, этот ствол отдает ветви к чревному сплетению и продолжается по малой кривизне в виде желудочных ветвей.

Пересечение стволов блуждающих нервов или их ветвей (ваготомия) для снижения пищеварительной активности желудка является одним из методов хирургического лечения язвенной болезни.

В формировании чревного сплетения, принимающего участие в иннервации желудка, участвуют ряд нервов:

1) ветви большого и малого внутренностных нервов;

2) ветви диафрагмальных нервов. _\

Постганглионарные симпатические волокна, которые начинаются от клеток узлов чревного сплетения, образуют желудочное сплетение.

Волокна этого сплетения идут к кардии и прилегающим к малой кривизне участкам передней и задней стенок желудка по ветвям левой желудочной артерии. По ходу желудочно-двенадцатиперстной и правой желудочно-сальниковой артерий ветви чревного сплетения достигают большой кривизны желудка.

Ваготомия

Ваготомия (vagus – блуждающий + tome – разрез) – операция пересечения стволов блуждающих нервов или их ветвей.

Показания: язвенная болезнь желудка и 12ПК; доброкачественная опухоль, продуцирующая гастрин, который вызывает гиперпродукцию соляной кислоты (опухоль Золингера-Элисона).

Цель операции – значительное снижение желудочной секреции и создание условий для излечения язвы при минимальном операционном риске.

Оперативный доступ:

• срединная лапаротомия;

• левосторонний парамедианный или трансректальный доступ;

• верхняя поперечная лапаротомия.

Ваготомию выполняют также с помощью лапароскопического метода.

Оперативный прием.

В клинической практике распространены следующие виды ваготомии:

а) двусторонняя над-  или  поддиафрагмальная ваготомия, заключающаяся в выделении и пересечении стволов блуждающих нервов, проходящих по поверхности пищевода;

б) двусторонняя селективная желудочная ваготомия (изолированное пересечение желудочных ветвей блуждающих нервов при сохранении основных стволов, идущих к печеночному и чревному сплетениям);

в) проксимальная желудочная ваготомия с сохранением ветвей блуждающего нерва идущих к телу и дну желудка. При этой операции сохраняют нервные стволы, проходящие вдоль малой кривизны желудка к углу желудка вместе с нисходящими ветвями сосудов. Дистальную границу скелетирования малой кривизны намечают на расстоянии 4-6,5 см от привратника, что обычно соответствует границе между кислотопродуцирующей и антральной зонами.

В зависимости от уровня пересечения блуждающих нервов можно получить разные результаты.

1. Стволовая ваготомия – полное пересечение обоих основных стволов блуждающего нерва; наблюдается парасимпатическая денервация всего ЖКТ.

Достоинство: угнетает продукцию соляной кислоты на 90%.

Недостаток: нарушение иннервации всех органов ЖКТ.

2. Селективная ваготомия – пересечение всех ветвей, идущих от блуждающего нерва к желудку (обоих блуждающих нервов) с сохранением печеночных и чревных ветвей; влечет за собой выпадение рефлекторной фазы желудочной секреции и резкое снижение моторной функции желудка:  повышается тонус пилорического жома, замедляется или полностью прекращается эвакуация желудочного содержимого и расширяются кровеносные сосуды желудка. Также нарушается внутриклеточный обмен, ритм сокращения артериовенозных анастомозов и экскреторная функция желудка.

Достоинство: угнетается продукция соляной кислоты, сохраняется иннервация других органов ЖКТ. Недостаток: нарушается моторная функция желудка.

3. Проксимальная селективная ваготомия – вагусная денервация антрального отдела желудка, пересечение ветвей от блуждающих нервов к желудку с сохранением ветвей к пилорической части и привратниковому сфинктеру (с сохранением «гусиной лапки» нерва Латерже); полностью прекращает выделение гастрина, вызываемое раздражением блуждающего нерва, и исчезает ингибиторное действие пилорического жопа на кислотопродукцию фундальных желез.

Достоинство: избирательно подавляется лишь продукция соляной кислоты без нарушения деятельности привратника и остальных органов ЖКТ.

NB! Непременным дополнением к ваготомии является выполнение дренирующей желудок операции (гастроэнтеростомии или пилоропластики) с целью избежать возникновение гастростаза.

Дренирующие операции – проводятся обычно в комплексе с ваготомией и направлены на предупреждение стеноза привратника или на восстановление проходимости привратника в случае его рубцового стеноза.

Пилоропластика — операция по расширению отверстия между желудком и ДПК (двенадцатиперстной кишкой) в случае его патологического сужения — выполняется для обеспечения нормального прохождения пищи из желудка в тонкую кишку.

а) Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу – продольное рассечение антрального отдела желудка и начального отдела 12-перстной кишки по обе стороны от привратника на протяжении 3-4 см с последующим поперечным сшиванием образованной раны.

б) Пилоропластика по Джаболею – применяется при наличии препятствия в пилороантральной зоне; мобилизация 12-перстной кишки по Кохеру (рассечение задней пластинки париетальной брюшины справа от нисходящей части 12-перстной кишки) и наложение гастродуоденоанастомоза по типу «бок в бок», обходя место препятствия.

в) Пилоропластика по Финнею – мобилизация 12-перстной кишки по Кохеру; рассечение антрального отдела желудка и начального отдела 12-перстной кишки сплошным разрезом длиной 4-6 см; швы на разрез накладывают по типу верхнего гастродуоденоанастомоза «бок в бок» (непрерывный кетгутовый шов взахлестку Мультановского на заднюю губу анастомоза, непрерывный вворачивающий шов Шмидена на переднюю губу анастомоза с поверхностным рядом серозно-мышечных швов Ламбера); образует более широкий выход из желудка, чем операция по Гейнеке-Микуличу.

Гастроэнтеростомия — наложение соустья между желудком и тонкой (тощей) кишкой.

Показаниями к этой операции являются стеноз пилорического отдела желудка при язвенной болезни, а также стенозирующий рак выходного отдела желудка.

Анастомоз между тонкой кишкой и желудком можно наложить или на его переднюю стенку, или на его заднюю стенку. Кроме того, для наложения таких анастомозов тонкую кишку проводят или впереди, или позади поперечноободочной кишки.

Поэтому в принципе возможны четыре основных варианта гастроэнтеростомии:

1) передняя впередиободочная;

2) задняя впередиободочная;

3) передняя позадиободочная;

4) задняя позадиободочная.

Как правило, используют гастроэнтеростомию переднюю впередиободочную; наиболее технически сложной является гастроэнтеростомия задняя позадиободочная.

ПЕРЕДНЯЯ ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ

Доступ:

• верхняя срединная лапаротомия;

• левосторонний парамедианный или трансректальный доступ длиной 10-15 см от реберной дуги.

Оперативный прием:

1. Выводят в рану и осматривают переднюю стенку желудка. Выбирают место наложения соустья: при злокачественной опухоли от ее края необходимо отступить не менее 7 см.

2. Отыскивают двенадцатиперстно-тощий изгиб по ранее описанной методике.

3. От двенадцатиперстно-тощего изгиба отступают 40-60 см и выбирают подходящий участок тощей кишки.

4. На участок тощей кишки накладывают мягкие кишечные жомы рукоятками, обращенными к отводящему отделу кишки.

5. Участок кишки, предназначенный для наложения анастомоза, подводят к передней стенке желудка и также накладывают на него мягкие жомы рукоятками, обращенными к отводящему отделу.

Наложенис гастроэнтероанастомоза может быть выполнено без наложения ки­шечных жомов. В этом случае на стенкужелудка и тонкой кишки у концов буду­щего анастомоза накладываютшвы-держалки.С их помощью желудок и кишку приводят в соприкосновение и удерживают при наложении швов.

6. Накладывают между желудком и тощей кишкой анастомоз «бок в бок».

· подшивают кишку к желудку серо-серозным непрерывным обвивным швом;

· вскрывают двумя параллельными разрезами одинаковой длины стенки желудка и тощей кишки отступя приблизительно 7 мм от линии серо-серозного шва;

· задние губы анастомоза соединяют обвивным непрерывным швом через все слои, используя рассасывающийся шовный материал;

· на передние губы анастомоза накладывают шов Шмидена;

· заканчивают формирование желудочно-тонкокишечного соустья наложением серо-серозных швов на передние губы анастомоза.

Снимают мягкие кишечные жомы. Прощупывая размер наложенного соустья, проверяют анастомоза.

Для правильного функционирования анастомоз должен быть наложен изоперистальтически. Одним из осложнений после операции наложения переднего желудочно-кишечного соустья является возникновение так называемого порочного круга, обусловленного забросом желудочного содержимого в длинную «приводящую» петлю кишки в антиперистальтическом направлении.

Для предупреждения образовании «порочного круга» должно быть наложено межкишечное соустье по типу «бок и бок» («брауновский анастомоз»), отступя 10-12 см от желудочного-кишечного анастомоза.

ЗАДНЯЯ ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ

Оперативный доступ: верхняя срединная лапаротомия.

Оперативный прием. В рану выводят большой сальник и поперечную ободочную кишку. Для наложения соустья находят петлю тонкой кишки на расстоянии 10-12 см от двенадцатиперстно-тонкокишечного изгиба. Участок кишки фиксируют жомом или швами-держалками. В бессосудистой зоне в переднезаднем направлении рассекают брыжейку поперечно-ободочной кишки. При этом необходимо следить за сохранением средней ободочной артерии и ее анастомоза с левой артерией (дуга Риолана). Левой рукой, надавливая на переднюю стенку желудка, выпячивают его заднюю стенку в «окно» брыжейки поперечной ободочной кишки. Накладывают жом или держалки на область будущего анастомоза. Кишку подводят к задней стенке желудка таким образом, чтобы ее приводящий конец располагался выше отводящего, а линия  анастомоза проходила бы вертикально в направлении от малой кривизны к большой. Такое расположение позволяет избежать забрасывания содержимого в приводящий конец с образованием порочного круга.

Методика формирования соустья не отличается от вышеописанной для переднего анастомоза. Наложения дополнительного межкишечного соустья не требуется. После завершения анастомоза края разреза брыжейки поперечной ободочной кишки фиксируются к стенке желудка вокруг соустья. Операцию завершают наложением швов на брюшную стенку.