Внутриорганные артерии сердца

От венечных артерий отходят следующие внутриорганные ветви:

1) артерии предсердия;

2) артерии сердечных ушек;

3) передние и задние артерии перегородок;

4) артерии желудочков;

5) артерии сосочковых мышц.

Внутриорганные артерии в толще миокарда располагаются соответственно его слоям, (сначала они разветвляются в наружном, затем в среднем (в толще желудочков) и, наконец, во внутреннем слоях.

Направление внутриоргапных ветвей соответствует направлению волокон миокарда.

Внутриорганные сосуды сердца имеют 6 видов анастомозов:

1) подэпикардиальные анастомозы;

2) анастомозы в толще миокарда; наибольшее их количество сосредоточено в трех зонах сердца:

♦ вдоль передней продольной борозды в передней стенке правого желудочка,

♦ по задней продольной борозде в задней стенке левого желудочка,

♦ в межжелудочковой перегородке;

3) анастомозы между правой и левой венечными артериями;

4) анастомозы между основными ветвями сердца и ветвями дополнительных артерий в пределах задних стенок предсердий и желудочков;

5) подэпикардиальные анастомозы по ходу легочных вен, легочной артерии, аорты и крупных вен сердца;

6) артериовенозные анастомозы для «короткого» кровотока из артерии в вены.

Внутриорганные артерии сердца являются коллатеральными путями при затруднении кровотока по основным венечным магистралям.

Вены сердца

Внеорганные вены сердца имеют две особенности: их ход не всегда совпадает с направлением хода артерий; они, как правило, представлены крупными одиночными стволами.

Внутриорганные венозные образования представлены под- и эндокардиальной внутримышечной, внутриэпикардиальной, подэпикарднальной сетями.

Внеорганныс вены сердца

Передние вены сердца формируются из выносящих сосудов передней стенки правого желудочка.

Средняя вена сердца является путем оттока крови из задних стенок левого и правого желудочков, межжелудочковой перегородки, от верхушки сердца и иногда от передней стенки желудочков.

Косая вена левого предсердия в 1/6 части случаев отсутствует или слабо выражена.

Задняя вена левого желудочка образуется из вен задней стенки левого желудочка и верхушки сердца.

Большая вена сердца начинается с верхушки сердца, ствол вены вначале располагается в передней продольной борозде.

На сердцах узкой капельной формы соответственно вертикально восходящему вектору сокращения формируются вены магистрального типа. На широких круглых сердцах превалируют вены рассыпной или смешанной формы.

Венечный синус находится на задней поверхности сердца в левой венечной борозде.

В него впадают: большая вена сердца, косая вена левого предсердия, малая вена и средняя вена сердца. В свою очередь венечный синус впадает в правое предсердие между заслонкой нижней полой вены и перегородкой предсердий.

Следует различать две формы главного коллектора венозной крови, оттекающей от сердца: короткую и длинную.

При «короткой» форме длина венечного синуса не превышает 2,5 см, и он принимает не более 5 вен.

При «длинной» форме венозного синуса его аналогичный размер доходит до 5,8 см, а количество впадающих вен – до 10-11.

Взаимоотношениями венечных артерий и субэпикардиальных вен сердца определяется локализация опасных и относительно безопасных зон для пункции зон сердца.

К абсолютно запретным зонам следует отнести переднюю и заднюю (нижнюю) межжелудочковые борозды, область венечной борозды, области начала восходящей части дуги аорты и легочного ствола, а также верхушки сердца.

К малососудистым и, следовательно, относительно безопасным зонам можно отнести средние трети передней и задней поверхностей правого желудочка.

Для выделения венечного синуса удобными являются его средняя и проксимальная части, где имеется открытый промежуток между стенкой пазухи и отстоящими от нее нисходящими коленами левой и правой венечных артерии.

Оперативное лечение ИБС

В болыпинстве случаев атеросклероз поражает проксимальные отделы основных венечных артерий. Ранее других атеросклерозом поражается передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии, которая кровоснабжает переднюю стенку левого желудочка и переднюю часть межжелудочковой перегородки, переднюю ветвь левой ножки нредсерлно-желудочкового пучка.

Второе место по частоте занимает правая венечная артерия, которая кровоснабжает правый желудочек, синоатриальный и предсердно-желудочковый узлы, а также заднюю стенку левого желудочка.

В хирургическом лечении больных с ИБС можно выделить несколько периодов.

• Выполнение операций, направленных на создание дополнительного источника кровоснабжения миокарда путем органокардиопексий. Так, Beck в 1935 г. производил скарификацию эпи карда с целью образовании сращении между перикардом и эпикардом. Наибольшее распространение в том же 1935 г. получил метод Томпсона – кардиоперикардиопексии, при котором в полость перикарда распылялся тальк. В 1937 г. О'Шонесси использовал лоскут большого сальника на ножке для реваскуляризации миокарда. Для стимуляции окольного кровообращения в миокарде выполнялась операция Фиески (1939 г.) – перевязка внутренних грудных артерий ниже места отхождения перикардиальных и диафрагмальных стволов. Beck в 1948 г. предложил операцию сужения коронарного синуса с нанесением насечек на эпикард и распылением талька в полости перикарда.

• Операции, направленные на прямую реваскуляризацию миокарда.

В 1964 г. М. DeBakey выполнил успешное АКШ сегментом большой подкожной вены.

В 1967 г. К. Favoloro произвел операцию АКШ и стал активно внедрять этот метод лечения ИБС.

В 1970 г. W. Johnson осуществил множественное АКШ.

Операция аорто-коронарного шунтирования (АКШ) нашла широкое внедрение в работу кардиохирургических центров, отделений.

Аорто-коронарное шунтирование относится к разряду эффективных операций при хирургическом лечении ИБС.

Эта операция, как отмечено выше, является операцией выбора при угрожающем или остром инфаркте миокарда, осложнившимся кардиогенным шоком. Операция АКШ выполняется в условиях ИК. Оперативный доступ – чаще срединная продольная стернотомия, которая позволяет подойти к нисходящим ветвям правой и левой коронарных артерий.

Операция начинается с выделения коронарной артерии, перевязки ее выше места окклюзии.

Накладывается дистальный артерио-венозный анастомоз.

Следующий этап операции предусматривает наложение проксимального аорто-венозного анастомоза путем бокового отжатия восходящей аорты, в которой иссекается отверстие диаметром 1,0 х 0,3 см и накладывается анастомоз конец-в-бок. После операции на перикард накладываются редкие швы. Ушивание операционной раны.

При множественном поражении коронарных артерий выполняется несколько шунтов, среднее число которых от 2,0 до 3,6.

В последние годы стала утверждаться минимально-инвазивная хирургия в лечении кардиохирургических больных.