Особенности остановки кровотечения при повреждениях селезенки

1. Широко разводя в стороны края срединного разреза передней брюшной стенки, удаляют кровь из левого бокового канала и слепого кармана селезенки (saccus coecus lienalis).

2. Осматривают передний конец и видимую в ране часть поверхности селезенки. Диафрагмальную поверхность и задний конец селезенки обследуют рукой, введенной в левое поддиафрагмальное пространство.

3. При обнаружении повреждений, особенно в области верхнего края и заднего конца селезенки, следует расширить операционный доступ, поперечно пересекая левую прямую мышцу живота и, при необходимости, расслаивая поперечную и косые мышцы живота в латеральном направлении.

4. При значительном кровотечении из паренхимы селезенки следует пережать ее сосудистую ножку пальцами или наложить на нее эластичный сосудистый зажим.

5. Для полной ревизии органа необходима мобилизация селезенки и выведение ее в операционную рану.

При незначительных повреждениях селезенки применяют способы остановки кровотечения, аналогичные швам, накладываемым на раны печени.

Спленэктомию выполняют в следующих случаях:

1) при отрыве селезенки от сосудистой ножки;

2) при размозжении или множественной фрагментация селезенки;

3) при повреждениях селезенки, сочетающихся с множественной травмой других внутренних органов;

4) при кровотечении из разрыва селезенки, не прекращающемся после тампонады сальником и наложения швов на паренхиму.

Оперативный доступ: срединная лапаротомия, при необходимости дополненная поперечным разрезом.

Основные приемы при спленэктомии:

1. Края разреза передней брюшной стенки расширяют крючками. Желудок оттягивают вправо, а поперечную ободочную кишку — книзу. Эти действия обеспечивают возможность хорошего обзора селезенки.

2. Для мобилизации заднего конца селезенки на днафрагмально-селезеночную связку накладывают изогнутые кровоостанавливающие зажимы Кохера. Производят рассечение диафрагмально-селезеночной связки между зажимами. Соответственно кверху и книзу от зажимов края этих связок прошивают и лигируют кетгутом. При выполнении этого оперативного действия следует соблюдать осторожность во избежание повреждения левых нижних диафрагмальиых артерии и вены, а также ветвей левого диафрагмального нерва.

3. Диафрагмально-ободочную связку рассекают между кетгутовыми лигатурами. Важно избегать вскрытия просвета желудка и поперечной ободочной кишки, а также повреждения коротких желудочных артерии.

4. Через желудочно-селезеночную связку осуществляют подход к воротам селезенки.

5. В области ворот селезенки выделяют артерию и вену. На эти сосуды накладывают прочные лигатуры. При этом необходимо учесть следующие важные технические детали:

а) с воротами селезенки, как правило, соприкасается хвост поджелудочной железы. Повреждение его во время выделения и лигирования сосудов приводит к некрозу части хвост, истечению панкреатического секрета в брюшную полость, развитию панкреатита и перитонита. Поэтому наложение лигатуры на селезеночные сосуды рекомендуется производить возможно ближе к воротам селезенки для предупреждения выключения из кровотока артериальных ветвей к хвосту поджелудочной железы и некроза последней;

б) перевязывать артерию и вену необходимо раздельно, причем первую лигатуру рекомендуют наложить на артерию, чтобы исключить избыточное скопление крови в селезенке;

в) после пересечения сосудов между лигатурами производят удаление селезенки.

 

6. На заключительном этапе спленэктомии ложе селезенки рекомендуется дренировать.

Выполняя ревизию печени и селезенки, необходимо внимательно осмотреть правое и левое поддиафрагмальные пространства с целью выявления возможных повреждений (разрывов) диафрагмы (вследствие отрицательного давления в плевральных полостях, возможно втягивание подвижных органов живота в грудную полость) После извлечения органов рану диафрагмы необходимо ушить двумя рядами швов. Плевральную полость по окончании операции дренируют с помощью торакоцентеза.

После остановки кровотечения из паренхиматозных органов верхнего этажа следует произвести ревизию правого и левого брыжеечных синусов. Источниками кровотечения в эти отделы могут быть тщательно перевязаны. При этом следует накладывать предпочтительно прошивные лигатуры во избежание их соскальзывания с кровоточащего сосуда. После наложения лигатур петли тонкой кишки опускают в брюшную полость на 10-15 мин для определения их жизнеспособности.

Через дно синусов прощупывают и осматривают почки. Объем дальнейшего оперативного вмешательства определяется характером их повреждения:

® в подавляющем большинстве – чрезбрюшинное удаление поврежденной почки;

® ушивание раны почки.