Искусственные билиодигестивные анастомозы

Накладываются при неустранимых препятствиях в дистальных отделах холедоха, сопровождающихся механической желтухой. Возможно наложение соустья с разными отделами желудочно-кишечного тракта.

• Холедохогастростомия – создание соустья между общим желчным протоком и желудком. Широкий (2-3 см) анастомоз накладывается бок-в-бок между холедохом и желудком ближе к привратнику.

• Холедоходуоденостомия – образование анастомоза холедоха с двенадцатиперстной кишкой.

Есть три варианта этой операции.

Супрадуоденальная холедоходуоденостомия применяется наиболее часто.

Варьируют линии разреза протока и кишки.

По Флеркену продольные разрезы протока и кишки находятся в виде перевернутой буквы Т, перед наложением анастомоза продольный разрез стенки протока держалками растягивают и поперечный.

По Финстереру боковые поверхности кишки и протока вначале сближают держалками, а затем продольно рассекают параллельно друг другу.

При операции по Юрашу-Виноградову проток рассекается продольно, а кишка поперечно. Швы накладываются сразу без завязывания.

По Шамно-Пино холедох рассекается поперечно, а кишка

продольно.

Ретродуоденальная холедоходуоденостомия производится очень редко, выполняется по методике Кохера-Маммане. Выделенный до стенки двенадцатиперстной кишки холедох пересекается, дистальная культя ею перевязывается, проксимальный конец продольно рассекается и образуется манжета — «новый сосочек», который вшивается в разрез заднебоковой стенки duodeni.

Трансдуоденальная холедоходуоденостомия. Рассечение передней стенки надамнулярною отдела холедо-ха через вскрытую двенадцатиперстную кишку, наложение соустья между стенкой протока и задней стенкой двенадцатиперстной кишки.

• Холедохоеюностомия.

Наложение анастомоза конец-и-конец или конец-в-бок (чаще) с выключенной петлей тощей кишки. Сшивание частей пересеченного гепатикохоледоха

Сшивание случайно пересеченною при операции протока производят конец-в-конец с использованием дренажей Вишневского-Уайнла и Кера или внутренних саморассасывающихся трубок. Задняя стенка сшивается сквозным шелковым однорядным узловатым швом, передняя – на дренаже вворачивающими серо-серозными швами. Наружные дренажи извлекают по истечении определенного срока и проведения проб с пережатием наружного отвода.

Топография поджелудочной железы. Синтопия, кровоснабжение. Варианты строения протоков. Оперативное лечение рака поджелудочной железы (панкреодуоденэктомия, панкреатодуоденальная резекция), кист поджелудочной железы.

Поджелудочная железа находится в верхнем отделе забрюшинного пространства; имеет изгиб дугообразной формы соответственно поверхности тел подлежащих позвонков.

Во фронтальной плоскости форма железы может быть различной:

1) прямолинейной;

2) угловой;

3) Л-образной.

Поджелудочная железа имеет три отдела:

а) головку;

б) тело;

в) хвост.

Головка поджелудочной железы располагается в изгибе двенадцатиперстной кишки; эта часть железы вместе с общим желчным протоком и протоком поджелудочной железы тесно прилежит к нисходящей части двенадцатиперстной кишки. От тела железы головка отделена бороздой, в которой проходит воротная вена.

Тело поджелудочной железы имеет верхний, нижний и передний края. Кроме того, выделяют переднюю, заднюю и нижнюю его поверхности. На задней поверхности тела железы выявляются борозды от примыкающих селезеночных сосудов.

Хвост поджелудочной железы имеет конусовидную или грушевидную форму.

Скелетотопия.

Вариабельна.

Головка ее проецируется на позвоночник в диапазоне от тела ТХII до LIII.

Положение тела этого органа изменяется в пределах от TXII до LIII.

Проекция хвоста поджелудочной железы варьирует от TXI до LII.

Проекция хвоста поджелудочной железы в углу между XII ребром и наружным краем левой мышцы, выпрямляющей позвоночник, объясняет возможность болезненности в этой точке при панкреатите (Симптом Мэйо—Робсона).

При грушевидной форме живота с основанием, обращенным книзу, поджелудочная железа занимает относительно низкое положение, а при овальной форме живота – относительно высокое положение.

Синтопия головки поджелудочной железы

Кпереди от головки поджелудочном железы находится корень брыжейки поперечной ободочной кишки и часть поджелудочно-ободочной связки. Кпереди от крючковидного отростка проходит верхняя брыжеечная вена.

Сзади от головки поджелудочной железы в верхнем отделе определяются общий желчный проток, воротная вена. Снизу к задней поверхности головки поджелудочной железы прилежат нижняя полая вена, правая почечная вена и артерия.

Верхний, правый и нижний края головки поджелудочной железы тесно св>«и ны с внутренним изгибом двенадцатиперстной кишки.

Синтопия тела поджелудочной железы

Спереди тело этого органа покрывает брюшина, являющаяся задней стенкой сальниковой сумки.

Сзади тело поджелудочной железы тесно связано с селезеночными сосудами и элементами чревного сплетения. При этом селезеночная артерия располагается выше селезеночной вены. Кроме того, сзади поджелудочной железы находится брюшная часть аорты и отходящие от нее чревный ствол (у верхнего края железы), а также верхняя брыжеечная артерия (у нижнего края железы). Значительное увеличение объема поджелудочной железы при панкреатите, отеке, забрюшинной гематоме может проявляться ослаблением пульсации брюшной аорты при пальпации живота в надчревье (симптом Воскресенского).

Над верхним краем железы расположен чревный ствол и место его деления на ветви

• Вдоль верхнего края поджелудочной железы может проходить селезеночная артерия.

• Из-под нижнего края железы выходит верхняя брыжеечная артерия.

• К нижнему краю поджелудочной железы обычно примыкает корень брыжейки поперечной ободочной кишки.

Синтопия хвоста поджелудочной железы

Хвост поджелудочной железы достает ворот селезенки или отстоит от них на 2-3 см.

• Вдоль верхнего края хвоста поджелудочной железы расположены селезеночного края этой части органа проходит корень брыжейки поп,

• Вблизи нижнего края этой части органа проходит корень брыжейки поперечной ободочной кишки.

• Спереди от хвоста поджелудочной железы находится желудок, отделенный сальниковой сумкой.

• Сзади определяются левые почечные артерия и вена, а также передняя поверхность левой почки.

Поджелудочная железа в забрюшинном пространстве окружена плотной фасциальной капсулой, фиксирующей ее к соседним органам (аорте, двенадцатиперстной кишке).

Наличие сравнительно плотной капсулы обусловливает сдавление ее паренхимы при травмах и воспалении (панкреатите).

Сдавление железистой ткани и ее сосудов может привести к некрозу железы, в связи с чем одним из основных оперативных приемов при лечении панкреатита является рассечение капсулы железы.

Для этого используют следующие подходы к поджелудочной железе:

1) после рассечения в бессосудистой зоне желудочно-ободочной связки;

2) отводя желудок книзу и вскрывая печеночно-желудочную связку;

3) через сформированную апертуру в брыжейке поперечной ободочной кишки.