Холецистэктомия от шейки (антеградная холецистэктомия)

Оперативный прием

I этап — перевязка и пересечение пузырной артерии. Рассекают листок брюшины у правого края печеночно-дуоденальной связки. Пузырная артерия обычно начинается от правой печеночной артерии, очень редко от собственной печеночной, левой печеноченой, желчно-двенадцатиперстной артерии. У места отхождения пузырной артерии от правой печеночной образуется треугольник Кало, который является хорошим ориентиром для выделения пузырной артерии. Боковыми стенками этого треугольника служат печеночный и пузырный протоки, основанием — правая печеночная артерия.

По данным различных авторов, треугольник Кало имеется в 20-30% случаев.

При перевязке пузырной артерии требуется большая осмотрительность, так как начало этого сосуда может находиться как справа, так и слева от общего печеночного протока. При этом, проходя к желчному пузырю, она может пересекаться с общим желчным протоком не только спереди, но и сзади. Надо также иметь в виду, что желчный пузырь может кровоснабжаться двумя артериями (16% случаев).

Возможные ошибки и осложнения при перевязке артерии:

1. Выскальзывание из зажима пузырной артерии после пересечения. Кровоточащий сосуд захватывается зажимом только после того, как он обнаружен Если кровоточащий сосуд не найден, то место кровотечения тампонируют. После этого пережимают печеночно-дуоденальную связку, тампон удаляю* и находят в тканях кровоточащий сосуд.

2. При отрыве устья от печеночной артерии рану сосуда ушивают агравмати-ческой иглой.

3. Повреждение правой или собственной печеночной артерии может ослож ниться ишемическим некрозом всей печени или ее правой доли. В этих случаях можно попытаться наложить сосудистый анастомоз после пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки.

4. При повреждении воротной вены накладывают спленоренальный анастомоз или восстанавливают непрерывность сосудами.

II этап — перевязка и пересечение пузырного протока. Пузырный проток необходимо выделить и перевязать лигатурами на расстоянии 0,5 см от места слияния с печеночным протоком. Между наложенными лигатурами проток пересекают.

Ошибки при лигировании пузырного протока:

1) оставление длинной культи может привести к развитию постхолецистэктомического синдрома;

2) грубая перевязка пузырного протока с захватом стенки общего желчного протока;

3) иссечение участка общего желчного протока;

4) полное иссечение части общего желчного протока;

5) прошивание протока;

6) раздавливание стенки общего желчного протока.

III этап — удаление желчного пузыря и ушивание его ложа. По боковым поверхностям пузыря скальпелем рассекают брюшину и, потягивая за зажим, наложенный на пузырный проток, с помощью тупферов и ножниц выделяют пузырь из печеночного ложа.

После удаления желчного пузыря тонким кетгутом сшивают края рассеченной и отслоенной от стенки желчного пузыря брюшины.

Холецистэктомия от дна

1. Отделение желчного пузыря от печени:

♦ дно желчного пузыря захватывают окончатым зажимом и, потягивая пузырь, скальпелем рассекают брюшину в месте ее перехода с пузыря на печень;

♦ рассечение брюшины продолжают до места впадения пузырного протока в общий желчный проток;

♦ желчный пузырь отделяют от печени.

2. Перевязка и пересечение пузырной артерии и пузырного протока:

♦ отыскивают, перевязывают и рассекают пузырную артерию, обычно расположенную на 1-1,5 см выше места слияния пузырного и печеночного протоков;

♦ на пузырный проток накладывают два изогнутых кровоостанавливающих зажима и между ними проток;

♦ желчный проток удаляют;

♦ культю пузырного протока перевязывают шелковой лигатурой у места его слияния с печеночным протоком, а затем прошивают и перевязывают на 0,5 см дистальнее первой лигатуры;

3. Перитонизания ложа желчного пузыря:

♦ тонким кетгутом сшивают края брюшины над ложем желчного пузыря.