Клиническая анатомия прямой кишки, отделы её. Особенности кровоснабжения. Запирательный аппарат прямой кишки. Оперативное лечение ранений прямой кишки, геморроя.

95. Хирургическая анатомия прямой кишки. Особенности лимфооттока. Операции при раке прямой кишки – внутрибрюшная (передняя) резекция (с низведением и обструктивная), брюшно-анальная резекция, брюшно-промежностная экстирпация (операция Кеню-Майлса).

Прямая кишка располагается в заднем отделе малого таза и в regio analis области промежности. На протяжении прямой кишки выделяют два отдела, разделенные диафрагмой таза:

1) тазовый отдел;

2) промежностный отдел (canalis analis).

Тазовый отдел прямой кишки в свою очередь подразделяется на надампулярную часть и ампулу прямой кишки.

Синтопия надампулярной части прямой кишки

• Спереди надампулярная часть прямой кишки соприкасается с петлями тонкой кишки.

• Справа рыхлая жировая клетчатка отделяет стенку прямой кишки от правого мочеточника.

• В правой брюшинной ямке, образованной переходом брюшины с боковой стенки таза на прямую кишку, наряду с петлями тонкой кишки может находиться слепая кишка и червеобразный отросток

• Слева между надампулярной частью прямой кишки и левым мочеточником определяется рыхлая жировая клетчатка.

• Со стороны левой брюшинной ямки к надампулярной части прямой кишки прилежит сигмовидная ободочная кишка.

• Сзади прощупывается крестец с начальными отделами грушевидных мышц, покрытых париетальной фасцией таза. Между висцеральной фасцией прямой кишки, покрывающей ее сзади, и крестцом находится позадипрямоки-шечное клетчаточное пространство (spatium rectorectale).

Синтопия ампулы прямой кишки

• Со всех сторон ампула прямой кишки окружена клетчаткой и висцеральной фасцией (капсула Амюсса).

• У мужчин спереди ампула прямой кишки отделена от мочевого пузыря excavatio rectovesicalis, а от ампул семявыносящих протоков, семенных пузырьков и предстательной железы – прямокишечным клетчаточным пространством (spatium praerectalis), ограниченным сзади брюшинно-про-межностной фасцией (апоневрозом Денонвилье-Салищева).

• У женщин спереди между прямой кишкой и маткой располагается excavatio rectouterina (заднее дугласово пространство). Тело и надвлагалищная часть матки могут быть пропальпированы через переднюю стенку прямой кишки. Через стенку rectum могут быть вскрыты гнойники заднего дугласова пространства.

• Сзади между покрывающей прямую кишку висцеральной фасцией и крестцом находится позадипрямокишечное клетчаточное пространство с латеральными крестцовыми артериями и крестцовыми узлами симпатического ствола.

• К боковым стенкам ампулы могут прилежать петли тонкой кишки и сигмовидная ободочная кишка.

• Основание ампулы прямой кишки лежит на мышцах, поднимающих задним проход.

Брюшинный покров имеет лишь верхний отдел прямой кишки. Брюшиной покрыта со всех сторон надампулярная часть rectum в верхнем отделе. Эта часть прямой кишки может иметь брыжейку, значительная длина которой относится к предрасполагающим факторам развития выпадения прямой кишки.

Не покрыта брюшиной вся задняя поверхность прямой кишки, большая часть боковых поверхностей и значительный участок ее передней стенки.

Таким образом, прямая кишка утрачивает брюшинный покров в направлении сверху вниз в следующей последовательности – сначала сзади, затем с боков.

С прямой кишки брюшина переходит на следующие анатомические элементы:

• у мужчин спереди на мочевой пузырь, образуя прямокишечно-пузырное углубление, у женщин спереди – на матку с формированием прямокишечно-маточного углубления;

• сзади на заднюю стенку таза.

Прямая кишка имеет изгибы во фронтальной и сагиттальной плоскостях:

1) во фронтальной плоскости:

♦ правый изгиб;

♦ левый изгиб.

2) в сагиттальной плоскости:

♦ крестцовый изгиб, соответствующий искривлению крестца и копчика и направленный выпуклостью кзади;

♦ промежностный изгиб, определяемый при переходе ампулы прямой кишки в заднепроходный канал и обращенный выпуклостью кпереди.

Величины радиусов дуг изгибов прямой кишки необходимо учитывать при проведении тубуса ректороманоскопа. Пренебрежение этими особенностями может привести к повреждению стенки прямой кишки.

Увеличение длины прямой кишки на 8-10 см, достигаемое за счет выпрямления изгибов, используется для наложения анастомоза после резекции rectum.

Своеобразное трубчатое фиброзное влагалище («капсула Амюсса») для прямой кишки образуется висцеральной фасцией таза.

Фиксирующий аппарат «капсулы Амюсса»:

• спереди эта фасция сливается с отростком висцеральной фасции таза, покрывающей семенные пузырьки и предстательную железу (у мужчин) или влагалище (у женщин);

• сзади «капсула Амюсса» плотна и имеет вид утолщенного фиорозного листка;

• по бокам фасция прямой кишки соединяется с париетальной фасцией боковой стенки таза по ходу висцеральных ветвей внутренних подвздошных сосудов, прикрепляется к париетальной фасции таза,

• внизу фасция прямой кишки прикрепляется к париетальной фасции таза, покрывающей верхнюю поверхность m. levator ani (к верхнему листку промежностной фасции)

Между фасцией прямой кишки и ее стенками образуется висцеральное клетчаточное пространство, позволяющее выделить прямую кишку тупым способом из ее ложа.   

Околопрямокишечное пространство за счет своеобразной «фасциалъной брыжейки» подразделяется на два отдела – передний и задний.

Во всех случаях сагиттальным фасциальным отрогом, идущим от «капсулы Амюсса», задний отдел делится на правую и левую части. Аналогичное деление переднего отдела наблюдается относительно редко.

Фиксация прямой кишки в подбрюшинном этаже таза обеспечивается следующими элементами:

1) прямокишечно-маточными складками брюшины;

2) крестцово-остистыми и пузырно-прямокишечными связками;

3) висцеральной фасцией таза, переходящей с обеих сторон на стенку прямой кишки с париетальной фасции таза;

4) прямокишечно-копчиковой мышцей (мышцей Трейтца), соединяющей заднюю стенку прямой кишки с копчиком;

5) корнем брыжейки сигмовидной ободочной кишки;

6) срединной крестцовой артерией, а также верхней и нижней ягодичными артериями;

7) брюшинно-промежностной фасцией, прикрепляющейся к стенке прямой кишки.

Таким образом, выделение конечного отдела прямой кишки возможно только после рассечения его многочисленных связей с дном полости таза.