Подкожный (промежностный) этаж

Этот этаж таза заключен между листком фасции, покрывающей сверху диафрагму таза, и кожными покровами.

Он содержит:

1) мембранозную и подкожную части мочеиспускательного канала;

2) влагалище у женщин;

3) конечный отдел прямой кишки.

Топографически нижний отдел таза соответствует области промежности.

Наиболее поверхностный (собственно подкожный) отдел этой области выделяют в так называемую срамную область.

Срамная область у мужчин

К этой области у мужчин относят половой член и мошонку с ее содержимым.

Половой член состоит из трех пещеристых тел – двух верхних и одного нижнего (уретрального). Начальные отделы пещеристых тел находятся на нижней поверхности половой диафрагмы. Пещеристое тело уретры расположено по средней линии, два других – по бокам. Передний конец пещеристого тела уретры имеет утолщение (головку), на вершине которой открывается мочеиспускательный канал. В толще пещеристых тел проходят глубокие артерии (ветви a. pudenda interna), а также вегетативные волокна из подчревного сплетения. Главным путем отведения крови является v. dorsalis penis, впадающая в plexus pudendalis.

Отток лимфы происходит в паховые узлы.

Мочеиспускательный канал разделяется на три отдела – предстательный, перепончатый и пещеристый. Длина предстательной части 3-4 см, перепончатой – приблизительно 1,5 см. На протяжении уретры имеются сужения и расширения. Наиболее узким местом является перепончатая часть, начало уретры (у внутреннего отверстия) и также конец пещеристой части (у наружного отверстия).

Уретра образует 2 изгиба – подлонное и предлонное. Первое соответствует переходу перепончатой части в пещеристую и имеет вид дуги, открытой к симфизу. Второе (предлонное) находится у перехода фиксированной части уретры в подвижную. Оно имеет вид дуги, открытой кзади, и исчезает при отведении полового члена к брюшной стенке. Положение сужения и изгибов необходимо учитывать при катетеризации.

Мошонка и ее содержимое

Мошонка представляет собой кожный мешок, разделенный соедини.глыкяка»' ной перегородкой на две части, в каждой из которых находится яичко и мошо»»04 ный отдел семенного канатика. Мошонка состоит из следующих слоев, окружающих яичко:

1) кожа;

2) мясистая оболочка (видоизмененная подкожная клетчатка);

3) поверхностная фасция;

4) fascia cremasterica;

5) мышца, поднимающая яичко (m. cremaster);

6) общая влагалищная оболочка яичка и семенного канатика (фасциальный слои, соответствующий поперечной фасции брюшной стенки);

7) собственная влагалищная оболочка яичка – имеет париетальный и висцеральным листки, между которыми есть щель, заполненная серозной жидкостью. Эта оболочка является производной париетальной брюшины и формируется в процессе опускания яичка в эмбриональном периоде.

При нарушении процесса развития сохраняется сообщение серозной полости вокруг яичка с полостью брюшины (незаращенный processus vaginalis), являющееся предпосылкой возникновения врожденной паховой грыжи.

Яичко покрыто белочной оболочкой, которая снаружи выстлана висцеральным листком собственной влагалищной оболочки. Вдоль заднего края яичка расположен придаток (epididimus), в котором различают головку, тело и хвост. От яичка по направлению к паховому каналу тянется семенной канатик, состоящий из семявыносящего протока, сосудов (аа. spermatica interna и externa, a. deferentialis) и венозного сплетения (pi. pampiniformis). Все эти образования заключены в общую с яичком оболочку tunica vaginalis communis, к которой примыкает снаружи m. cremaster и fascia cremasterica.

Срамная область у женщин

К этой области относятся большие и малые половые губы, клитор, подкожная часть уретры и влагалища.

Большие половые губы в обасти лонного буфа соединены передней спайкой, в области промежности - задней спайкой, впереди которой находится ладьевидная ямка.,     ,

Кожа покрыта волосами, поверхностная фасция выражена слабо, тяжи жировой клетчатки соединены с надкостницей лобковых костей.

Малые половые губы ограничивают преддверие влагалища. Впереди малые половые губы расщепляются на две части, одна из которых (верхняя) образует крайнюю и лоть клитора, другая (нижняя) – его уздечку.

Под клитором находится наружное отверствие мочеиспускательного канала, а позади него – отверствие влагалища. С боком от влагалища открываются выводные протоки больших желез преддверия.

Мочеиспускательный канал у женщин короткий, имеет только перепончатую и подкожную части. Ход у него прямолинейный, что упрощает его катетеризацию.

Позади срамной области (кзади от линии, соединяющей седалищные бугры) находится анальное отверстие, окруженное подкожным (наружным) сфинктером. Вокруг конечного участка прямой кишки выделяют пространства.      .

· Перианальные клетчаточные пространства отделены от седалищно-прямокишечных ямок ориентированнными поперечно соединительнотканными перегородками. Выше анально-копчиковой связки оба перианальных пространства соединяются друг с другом.

· Ретроанальное клетчаточное пространство находится позади анальногоканала между подкожной порцией сфинктера и мышцей, поднимающей задний проход.

Воспаление околопрямокишечной клетчатки, являющейся частью клетчатки седалищно-прямокишечной ямки, называется парапроктитом.

По локализации различают следующие виды парапроктитов:

1) подкожный;

2) подслизистый;

3) ишиоректальный;

4) пельвиоректальный.

Пельвиоректальная (тазово-прямокишечная) клетчатка является частью пристеночной клетчатки подбрюшинного этажа таза. Она находится между верхней поверхностью мышцы, поднимающей задний проход с покрывающей ее фасцией, и наружной стенкой висцеральной фасциальной капсулы прямой кишки. Тазово-прямокишечное клетчаточное пространство ограничено:

• сверху — брюшиной тазового дна;

• медиально — стенкой прямой кишки;

• латерально — мышцей, поднимающей задний проход.

Операции при парапроктитах

Методика вскрытия парапроктитов обусловлена локализацией гнойника.

1.   При подкожных парапроктитах следует использовать дугообразный разрез, окаймляющий наружный сфинктер заднего прохода. Иногда делается продольный разрез по средней линии промежности между анальным отверстием и копчиком. Этот доступ рационален при абсцессах позадипрямокишечной клетчатки.

2. Низкорасположенные подслизистые парапроктиты могут быть вскрыты через стенку прямой кишки. Данный метод не может быть рекомендован для вскрытия гнойников, расположенных вне стенки прямой кишки (в параректальной клетчатке). В этих случаях поступающая из просвета прямой кишки вторичная инфекция может способствовать развнтитю околокишечных флегмон и формированию внутренних свищей.

3. При дренировании глубокорасположенных гнойников седалишно-прямокишечной ямки разрез производится вдоль ветви седалищной кости с проникновением в глубину по наружной стенке ямки. При необходимости дренирования пельвиоректального пространства из указанного доступа расслаиваются волокна мышцы, поднимающей задний проход. В образовавшийся канал вводится толстая дренажная трубка, которая не должна пережиматься при сокращениях мышцы.

4. Реже для дренирования седалищно-прямокишечной ямки выполняется доступ со стороны бедра через запирательное отверстие. Такой доступ иногда используется при мочевых флегмонах и затеках в клетчатку седалищно-нрямокишечной ямки. Действия выполняют в следующей последовательности:

♦ больного укладывают на край стола в положение для промежностных операций;

♦ бедро отводят кнаружи и кверху до напряжения тонкой мышцы (m. gracilis);

♦ отступив от паховой складки вниз на 2 см, по краю тонкой мышцы проводят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 7-8 см;

♦ после рассечения кожи, подкожной клетчатки и широкой фасции тонкую мышцу отводят кверху;

♦ прилежащую короткую приводящую мышцу отводят также кверху;

♦ большую приводящую мышцу отодвигают книзу;

♦ наружную запирательную мышцу расслаивают тупым способом и ее края раздвигают в стороны;

♦ запирательную мембрану и внутреннюю запирательную мышцу рассекают у нижнемедиального края запирательного отверстия. Игнорирование этого условия может привести к повреждению запирательного сосудисто-нервного пучка. После выполнения этих действий в седалищно-пря-мокишечную ямку вводят эластичную трубку с боковыми отверстиями

5. Пельвиоректальное клетчаточное пространство может быть дренировано со стороны передней брюшной стенки разрезом, проведенным над паховой связкой.