Топография абдоминального и подбрюшинного отделов таза. Фасции и клетчаточные пространства, сосудисто-нервные пучки. Отличие у мужчин и женщин. Доступы к предстательной железе и операции на ней.

Границей между стенками таза и его полостью являются париетальный листок тазовой фасции (fascia pelvis parietalis), который покрывает внутреннюю поверхность пристеночных мышц, а также верхнюю поверхность мышц мочеполовой и тазовой диафрагм.

В соответствии с этим отдельные участки этой фасции носят названия:

- запирательная фасция (на внутренней запирателыюй мышце),

- верхняя фасция мочеполовой диафрагмы,

- верхняя фасция диафрагмы таза и т. д.

Органы, находящиеся в полости таза, имеют различную топографию: верхние отделы мочевого пузыря, матки, прямой кишки поднимаются над верхней границей таза (над lin. terminalis) и покрыты листком брюшины, спускающейся на них из полости живота. Части органов, находящиеся ниже плоскости входа в таз (ниже lin. terminalis), не имеют серозного покрова и окружены висцеральной фасцией таза. В области тазового дна органы (уретра, нижняя часть влагалища, конечный отдел прямой кишки) проходят между мышцами мочеполовой диафрагмы и открываются на поверхности таза в области промежности.

В связи с этим полость таза принято делить на 3 этажа.

Различают три этажа полости таза:

1) брюшинный этаж (верхний);

2) подбрюшинный этаж (средний);

3) подкожный этаж (нижний).

Брюшинный отдел таза (cavum pelvis peritoneale) является нижним отделом брюшной полости и  расположен ниже условной горизонтальной плоскости, проходящей через пограничную линию. В брюшинном этаже располагаются те органы или части органов таза, которые полностью или частично покрыты брюшиной.

У женщин к этим органам относятся: • заднебоковые отделы мочевого пузыря; • большая часть матки; • придатки матки (яичники и маточные трубы); • заднебоковые своды влагалища; • покрытая брюшиной часть прямой кишки.

У мужчин в брюшинном этаже таза находятся: • заднебоковые отделы мочевого пузыря; • покрытая брюшиной часть прямой кишки.

Подбрюшинный этаж таза (cavum pelvis subperitoneale) ограничен:

· сверху – тазовой брюшиной,

· снизу – диафрагмой таза.

В этом отделе располагаются кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, органы малого таза, окруженные фасциями и клетчаточными пространствами.

У женщин в этом отделе располагаются следующие органы: • внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки; • тазовые отделы мочеточников; • шейка матки; • верхний отдел влагалища.

У мужчин подбрюшинный отдел включает: • внебрюшинные отделы мочевого пузыря; • внебрюшинную часть прямой кишки; • предстательную железу; • семенные пузырьки; • тазовые отделы семявыносящих протоков; • тазовые отделы мочеточников.

Подкожный отдел таза (cavum pelvis subcutaneum) ограничен:

• вверху — диафрагмой таза;

• внизу — кожей промежности.

У женщин в подкожном отделе таза находятся: • конечный отдел прямой кишки; • большие железы преддверия; • луковицы преддверия влагалища; • седалищно-прямокишечные ямки.

У мужчин к этому отделу относятся: • заднепроходный отдел прямой кишки; • железы луковичной части мочеиспускательного канала; • мочеиспускательный канал; • седалищно-прямокишечные ямки.

Брюшинный этаж таза

Париетальная брюшина спускается с передней брюшной стенки в таз, покрывая мочевой пузырь. При переходе на мочевой пузырь  брюшина образует поперечную пузырную складку (plica vesicalis transversa), которая отчетливо видна при пустом мочевом пузыре.

Скелетотопия поперечной пузырной складки.

При пустом и спавшемся мочевом пузыре поперечная пузырная складка проецируется на верхний край лобкового симфиза; при наполненном мочевом пузыре эта складка поднимается на 4-6 см от уровня лобкового симфиза.

У женщин с мочевого пузыря брюшина переходит на переднюю поверхность перешейка, а затем и тела матки (пузырную поверхность), образуя щелевидное пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina). Дно пузырно-маточного углубления представлено пузырно-маточной складкой. В пузырно-маточном углублении могут находиться петли тонкой кишки. В редких случаях здесь определяется слепая кишка с червеобразным отростком, поперечная ободочная или сигмовидная ободочная кишка.

Со дна матки брюшина переходит на заднюю поверхность ее тела (кишечную поверхность). В дальнейшем брюшина покрывает надвлагалищную часть шейки матки и выпуклую поверхность заднего свода влагалища. Затем брюшина поднимается вверх по ампулярной части прямой кишки. При переходе брюшины с задней стенки матки и влагалища на прямую кишку образуется конусовидное прямокишечно-маточное углубление (excavatio rectouterina). С боков это пространство ограничено прямокишечно-маточными складками (plicae rectouterina). Прямокишечно-маточного углубления обычно достигает край большого сальника. Петли тонкой кишки в это углубление обычно не проникают.

Таким образом, у женщин нижний отдел полости малого таза разделен маткой на два углубления:

1) пузырно-маточное углубление - «переднее дугласово пространство»;

2) прямокишечно-маточное углубление - «заднее (основное) дугласово пространство».

Пузырно-маточное и прямокишечно-маточное углубления отделены друг от друга не только маткой, но и ее широкими связками. Широкие связки матки (lig. latum uteri) в виде дубликатуры брюшины направляются в стороны от матки к боковым стенкам таза:

• в верхнем отделе этих связок проходят маточные трубы;

• нижний отдел широких связок матки дополнен мышечно-соединительнотканными кардинальными связками матки (lig. cardinale uteri), принимающими участие в фиксации этого органа.

У женщин прямокишечно-маточное углубление является самым низким (глубоким) отделом брюшной полости. Поэтому именно здесь может скапливаться патологическое содержимое (кровь, гной, хил и др.), образующееся при повреждении органов брюшной полости, воспалительных процессах, внематочной беременности и т. д.

У мужчин в брюшинном отделе таза располагаются:

- покрытая брюшиной часть прямой кишки;

- верхняя, частично заднебоковые и в незначительной степени передняя стенка мочевого пузыря.

Переходя с брюшной стенки на переднюю и верхнюю стенки мочевого пузыря, брюшина образует поперечную пузырную складку, более отчетливо заметную при пустом мочевом пузыре. Далее у мужчин брюшина покрывает часть задней стенки мочевого пузыря. Наряду со стенками мочевого пузыря у мужчин брюшина покрывает внутренние края ампул семявыносяших протоков и верхушки семенных пузырьков. С задней стенки мочевого пузыря брюшина переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление (excavatio rectovesicalis). С боков это углубление ограничено прямокишечно-пузырными складками, натянутыми в переднезаднем направлении между мочевым пузырем и прямой кишкой. В основании этих складок находятся одноименные связки, состоящие из соединительнотканных и гладкомышечных волокон. В пространстве между мочевым пузырем и прямой кишкои может помещаться часть петель тонкой кишки, иногда поперечная ободочная или сигмовидная ободочная кишка. В редких случаях в этом пространстве может находиться слепая кишка с червеобразным отростком.

У мужчин прямокишечно-пузырное углубление является самым низким (глубоким) отделом БП. Это является предпосылкой для возможности скопления здесь патологического содержимого (крови, гноя, хила), образующего ся при повреждениях органов брюшной полости.

Конусовидная форма прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления может способствовать возникновению промежностных бедренных грыж.

Подбрюшинный этаж таза

В подбрюшинном этаже таза расположены части органов (прямой кишки, матки, мочевого пузыря), не покрытые брюшиной, большое количество жировой клетчатки, а также многочисленные сосуды, нервные стволы и сплетения. Органы, клетчаточные пространства, сосудисто-нервные пучки окружены фасциальными листками, образующими вокруг них плотные капсулы и разделяющие друг от друга отдельные клетчаточные пространства.

Фасции подбрюшинного этажа таза

Fascia pelvis является непосредственным продолжением внутрибрюшной фасции и состоит из двух частей:

1) париетальной фасции таза (fascia pelvis parietalis);

2) висцеральной фасции таза (fascia pelvis visceralis).

1. Париетальная фасция таза выстилает стенки и дно полости таза.

- вверху париетальный листок фасции таза начинается от пограничной линии;

- внизу эта фасция сращена с нижними краями лобковых костей и седалищными костями.

На поверхности внутренней запирательной мышцы париетальный листок фасции таза наиболее выражен, образуя запирательную фасцию (fascia obturatoria). Часть париетального листка фасции таза на поверхности грушевидной и копчиковой мышц значительно тоньше.

По линии, соединяющей нижнюю часть лобкового симфиза с седалищной остью, париетальный листок фасции таза, утолщаясь, образует сухожильную дугу (arcus tendineus fasciae pelvis). Сухожильная дуга фасции таза легко разъединяется при небольшом усилии. Образующаяся щель соединяет клетчаточные пространства подбрюшинного отдела таза с жировым телом седалищно-прямокишечной ямки.

От сухожильной дуги париетальной фасции таза начинается мышца, поднимающая задний проход (эта часть сухожильной дуги называется еще «латеральной сухожильной дугой»).

Мышца, поднимающая задний проход, покрыта листками париетальной фасции таза сверху и снизу.

Верхний листок париетальной фасции таза, покрывающий мышцу, поднимающую задний проход, называется верхней фасцией диафрагмы таза (fascia diaphragmaticus pelvis superior).

Нижний листок париетальной фасции таза, покрывающий мышцу, поднимающую задний проход, называется нижней фасцией диафрагмы таза (fascia diaphragmaticus pelvis inferior).

Глубокая поперечная мышца промежности (m. transversus perinei profundus) аналогично сверху и снизу покрыта верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы (fascia diaphragmaticus urogenitalis superior и inferior).

У переднего края мочеполовой диафрагмы оба листка, смыкаясь, образуют поперечную связку промежности (lig. transversus perinei).

К сухожильной дуге подходят также отроги висцеральной фасции таза:

- спереди – боковые отроги от фасциальнмх капсул предстательной железы и мочевого пузыря;

- сзади – отроги от футляра прямой кишки.

Данная часть сухожильной дуги выделяется еще в качестве медиальной ее части.

2. Висцеральная фасция таза образует футляры для органов таза.

Висцеральная фасция таза представляет собой пластинку, образующуюся за счет уплотнения рыхлой клетчатки, окружающей прямую кишку и мочевой пузырь.

Спереди за счет висцеральной фасции таза между лобковым симфизом и передним краем мышцы, поднимающей задний проход, образуются две сагиттально ориентированные связки:

 – lig. puboprostatica (у мужчин)

 – lig. pubovesicalis (у женщин)

Продолжаясь кзади по направлению к крестцу и боковым поверхностям органов таза, эти связки постепенно становятся менее выраженными.

У женщин эти два сагиттально ориентированные тяжа на участке от мочевого пузыря до матки называются lig. vesicouterinum, а от матки до кретца – lig. sacrouterine. У мужчин данные тяжи проходят от мочевого пузыря до крестца – lig. sacrovesicalis. Фиксируются они в зонах отхождения мышц, составляющих диафрагму таза, а также к париетальной фасции таза по ходу внутренних подвздошных сосудов.

Кнутри от этих связок и их продолжений в подбрюшинном этаже таза образуется пространство, ограниченное следующими составляющими:

- спереди – лобковыми костями;

- сзади – крестцом и копчиком;

- сверху – брюшиной;

- снизу – дном полости таза.

Это пространство в свою очередь делится на передний и задний отделы фронтально ориентированной брюшинно-промежностной фасцией (апоневрозом Денонвилье—Салищева), представляющей собой дериват дубликатуры первичной брюшины (fascia peritoneoperinealis).

Брюшинно-промежностная фасция состоит из двух листков и представлена прямокишечно-пузырной перегородкой у мужчин и прямокишечно-влагалищной перегородкой у женщин. Брюшинно-промежностная фасция отделяет висцеральную клетчатку прямой кишки от клетчатки мочеполовых органов. У женщин кпереди от брюшинно-промежностной фасции располагается мочевой пузырь, тазовые отделы мочеточников и большая часть влагалища. У мужчин кпереди от апоневроза Денонвилье—Салищева находится мочевой пузырь, тазовые отделы мочеточников, предстательная железа, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков. Кзади от этой фронтальной перегородки определяется прямая кишка.

• вверху брюшинно-промежностная фасция начинается от самого нижнего участка брюшины прямокишечно-маточного (пузырного) углубления;

• внизу брюшинно-промежностная фасция заканчивается на стенке прямой кишки;

• по бокам эта фасция доходит до париетальной фасции таза.

За счет висцеральной фасции таза для органов полости малого таза образуются фасциальные футляры.

Среди них важное практическое значение имеют:

1) капсула предстательной железы (капсула Пирогова—Ретциуса);

2) капсула прямой кишки (капсула Амюсса).