Фасции и слои клетчатки забрюшинного пространства

При рассмотрении забрюшинного пространства в направлении сзади наперед его слои располагаются в следующем порядке:

1) Внутрибрюшная фасция (fascia endoabdominalis) в зависимости от прилегающего участка стенки живота состоит из следующих отделов:

а) поперечная фасция, располагающаяся на поперечной мышце живота;

б) подвздошная фасция, покрывающая соответствующую мышцу;

в) fascia psoatis, проходящая по поверхности аналогичной мышцы;

г) предпозвоночная фасция, лежащая на поверхности брюшного отдела позвоночного столба;

д) fascia quadrata, соответствующая квадратной мышце поясницы;

2) Забрюшинная клетчатка (textus cellulosus retroperitonealis).

Находится спереди от внутрибрюшной фасции; является непосредственным продолжением предбрюшинной клетчатки.

Вверху textus cellulosus retroperitonealis через аортальное отверстие диафрагмы сообщается с клетчаткой заднего средостения. Внизу этот слои непосредственно переходит в пристеночную клетчатку таза.

3 ) Забрюшинная фасция – у латерального края почки делится на два листка:

а) позадипочечную фасцию (fascia retrorenalis), располагающуюся позади почки;

6) предпочечную фасцию (fascia prerenalis), проходящую кпереди от почки.

Снаружи, сливаясь, позадипочечная и предпочечная фасции образуют фасциальную капсулу почки, покрывающую рыхлый слой околопочечного жирового тела.

С медиальной стороны почки в области ее ворот оба листка фасции окружают почечные артерии и вены вместе с прилежащими нервными сплетениями.

Вверху предпочечная фасция, расщепляясь на два листка, участвует в формировании капсулы надпочечника. Внизу описываемые позадипочечные и нредпочечные листки переходят соответственно в позадимочеточниковую и предмочеточниковую фасции.

Предмочеточниковая и позадимочеточниковая фасции образуют аналогичную фасциальную оболочку мочеточника, покрывающую околомочеточниковую клетчатку.

4) Слой околопочечной клетчатки (между листками забрюшиниой фасции) (capsula adiposa renis) – охватывает почку со всех сторон. Толщина его варьирует в широких пределах (от 0,5 до 4,9 см). В наибольшей степени этот слой жировой клетчатки выражен в воротах почки, вокруг ее сосудов. Наличие вокруг почки слоя клетчатки с большим количеством нервных окончаний является топографо-анатомической предпосылкой для возможности инфильтрации ее раствором новокаина (выполнения паранефральной блокады).

5) Фасция Тольдта – тонкая фиброзная пластинка, образовавшаяся в процессе развития при сращении висцерального листка брюшины восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки с париетальной брюшиной задней брюшной стенки.

Сзади от фасции Тольдта, между нею и позадибрюшиной фасцией, как указано выше, находится слой клетчатки – paracolon. Спереди от фасции Тольдта, между нею и париетальной брюшиной, проходят нервы и лимфатические сосуды восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки. Позадиободочная фасция (фасция Тольдта), забрюшинная фасция (с ее пред- и позадипочечными листками) относятся к фасциям вторично-целомического происхождения.

6) Позадитолстокишечная клетчатка (paracolon) - располагается между позадипочечной фасцией и позадиободочной фасцией (fascia Toldti) с примыкающими к ней правым и левым отделами ободочной кишки.

В клетчатке забрюшинного пространства, расслоенного фасциями, находятся следующие анатомические элементы:

1) брюшная часть нисходящей аорты с ее ветвями;

2) нижняя полая вена с ее притоками;

3) начальные отделы непарной и полунепарной вен;

4) лимфатические узлы и брюшная часть грудного протока, поясничные стволы

5) почки с мочеточниками;

6) надпочечники;

7) поджелудочная железа;

8) поясничный отдел симпатического ствола;

9) нервные сплетения.

 

1,5 — париетальная брюшина;

2 — нисходящая ободочная кишка;

3 — предпочечная фасция;

4 — фасция Тольдта;

6 — брюшная аорта;

7 — медиальная ножка диафрагмы;

8 — брыжейка тонкой кишки;

9 — нижняя полая вена;

10 — большая поясничная мышца;

11 — восходящая ободочная кишка;

12 — правая околоободочно-кишечная борозда;

13 — мышцы переднебоковой стенки живота;

14 — околокишечная клетчатка;

15 — забрюшинная фасция;

16 — внутрибрюшная фасция;

17 — позадипочечная фасция;

18 — квадратная мышца поясницы;

9 — глубокие мышцы спины;

20 — околопочечная клетчатка;

21 — забрюшинный клетчаточный слой.

Распространение гнойного процесса по указанным клетчаточным пространствам имеет ряд особенностей.

Поражается не только клетчатка, окружающая соответствующий орган (жировую капсулу), но и сохраняется возможность затеков по ходу фасци-альных листков в клетчаточные пространства других органов, относящихся к этой же анатомической системе. Так, при паранефрите возможно нисходящее распространение гнойного процесса последовательно на около-мочеточннковую и околопузырную клетчатку; при иараколите возможно П-образное растекание процесса по ходу всей околоободочной кишки.

Гнойный процесс в забрюшинном пространстве, как правило, не выходит за пределы соответствующего слоя, ограниченного фасциальными листками (забрюшинной, околопочечной или околоободочной клетчатки).

Паранефральная блокада

Механизм действия паранефральной блокады заключается в блокировании нервных сплетении вблизи ночек, по ходу аорты и мочеточников в результате инфильтрации новокаином околопочечной клетчатки.

Показания:

1) почечная и печеночная колики;

2) дискинезия желчных путей;

3) холецистит;

4) панкреатит;

5) перитонит;

6) динамическая кишечная непроходимость;

7) облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей.

Положение больного. Больной лежит на здоровом боку с валиком, подложенным под боковой отдел живота. Нога на стороне блокады вытянута, на противоположной стороне — согнута в тазобедренном и коленном суставах.

Точка вкола иглы. Вкол иглы производят в углу, образованном нижней поверхностью XII ребра и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник

Направление движения иглы. Предварительно в месте пункции с помощью тонкой иглы вводят в толщу кожи 0,25% раствор новокаина, а затем производят с помощью иглы большего калибра инфильтрацию 0,25% раствором новокаина подкожной жировой клетчатки.

Длинную иглу для пункции вводят перпендикулярно поверхности тела в ранее определенную точку и затем постепенно продвигают по направлению к пупку. Продвижение иглы предваряют непрерывным нагнетанием в мягкие ткани 0,25% раствора новокаина. По мере продвижения иглы, удерживая канюлю в левой руке между большим и указательным пальцами, часто снимают шприц с иглы, чтобы уловить момент, когда из нее перестанет вытекать новокаин. Критерием попадания конца иглы в паранефральную клетчатку является прекращение вытекания из канюли раствора новокаина. Обязательно должен образоваться «отрицательный мениск» (симптом «втяжения») жидкости в открытой части канюли иглы.

Кроме того, дополнительным критерием прохождения иглы через fascia renalis является колебание ее канюли в такт дыхательным двнжениям диифрагмы.

Для выполнения паранефральной блокады в околопочечную клетчатку вводят 60-100 мл 0,25% раствора новокаина. Раствор новокаина при этом омывает почечное, надлочечниковое, околомочеточниковое и чревное нервные сплетения, блокируя их.

Паранефральную блокаду производят с обеих сторон.

Поскольку объем паранефрального пространства у различных людей отличается, при появлении распирающей боли в поясничной области введение новокаина следует прекратить.

Возможные осложнения

1. Прокол паренхимы почки и введение новокаина под ее собственную капсулу (характеризуется резко возросшим сопротивлением при продвижении иглы и появлением крови в шприце).

2. Повреждение сосудов почки (сопровождается обильным поступлением крови в шприц).

3. Проникновение конца иглы в просвет восходящей или нисходящей ободочной кишки (определяется по свободному вытеканию новокаина после снятия шприца и поступлению газа с кишечным запахом).

К поздним осложнениям паранефральной блокады относится склероз околопочечной клетчатки. Поэтому выполнение этой манипуляции должно проводиться только по строгим показаниям.

90. Топография почки. Синтопия, кровоснабжение, удерживающий препарат. Хирургические доступы. Нефротомия, пиелотомия. Нефрэктомия. Показания, техника выполнения. Трансплантация почки – понятие, показания.

Скелетотопия.

Почки лежат в верхнем отделе забрюшинного пространства и находятся по бокам от позвоночника.

Правая ночка, как правило, располагается ниже левой. Обычно верхний конец этой почки соответствует уровню двенадцатого межреберья, ворота проецируются ниже XII ребра. Верхний конец левой почки обычно не поднимается выше верхнего край XI ребра, а ее ворота — выше аналогичного края XII ребра. При относительно высоком положении почки середина ее высоты находится на уровне XI ребра.

При относительно низком положении почки эта точка определяется ниже XII ребра.

Синтопия почек.

Каждая почка со своей фиброзной капсулой заключена в околопочечное жировое тело (capsula adiposa), а затем в фасциальную капсулу (fascia renalis), образованную ff. praerenalis и retrorenalis.

Спереди от правой почки с ее жировой и фасциальной капсулами находятся:

1) у верхнего конца — печень;

2) у латерального края — правый изгиб ободочной кишки;

3) у ворот почки — нисходящая часть двенадцатиперстной кишки.

Спереди к левой почке и ее капсулам прилежат:

1) к верхнему концу — дно желудка (через сальниковую сумку);

2) к латеральному краю — селезенка (через сальниковую сумку);

3) к середине высоты тела и в области почечной ножки — хвост поджелудочной железы;

4) к нижнему концу почки — левый изгиб ободочной кишки.

Сзади почки и их околопочечные жировые тела за fascia endoabdominalis выше XII ребра граничат с поясничной частью диафрагмы, принимающей участие в образовании реберно-диафрагмального синуса. Кроме того, задняя поверхность почек соприкасается с медиальными ножками диафрагмы и передней поверхностью m. psoas major, покрытыми внутрибрюшной фасцией.

Сверху с переднемедиальной стороны к капсуле почки, образованной fascia praerenalis, примыкает надпочечник.

Медиальные края обеих почек и их ворота подходят близко к телам позвонков (TXII, LI и LII).       

Правая почка находится на 1-1,5 см ниже левой, т.к. справа к забрюшинному пространству прилежит печень. Ориентир для определения положения почек – XII ребро. Правую почку XII ребро пересекает так, что 1/3 ее оказывается выше, а 2/3 – ниже ребра. Левую почку XII ребро делит пополам. В рамках нормы выделяют две крайних формы – высокое расположение почек, когда они прикрыты XI и XII ребрами, и низкое – верхний полюс почки выстоит из-под края XII ребра.

Проекция на переднюю брюшную стенку находится в пределеах собственно надчревной и подреберной областей.

· По отношению к задней брюшной стенке почки находятся в поясничных областях.

· Сзади – соприкасаются с диафрагмой, поперечной мышцей живота и квадратной мышцей поясницы.

· Спереди – правая почка граничит с правой долей печени, печеночной кривизной ободочной кишки, снутри – с нисходящей частью 12ПК; левая почка – спереди и в верхней трети прикрыта желудком, в средней трети – хвостом поджелудочной железы, с латеральной стороны верхняя половина левой почки граничит с селезенкой, нижняя треть – с селезеночной кривизной ободочной кишки.

· Близко от ворот левой почки – аорта.

· Каждая почка имеет наружный и внутренний края и расположенные между ними ворота почки.

· Верхние полюса почек, прикрытые надпочечниками, конвергируют, нижние – расходятся.

Топографо-анатомически почка подразделяется на 5 сегментов:

- верхушечный

- верхний передний

- средний передний

- нижний

- задний

Имеет три капсулы: внутреннюю (фиброзную), среднюю (жировую), наружную (фасциальную).

Удерживающий аппарат почки:

® связки брюшины – двенадцатиперстно-почечная, печеночно-почечная (справа), диафрагмально-ободочная, селезеночно-почечная (слева);

® почечное ложе;

® внутрибрюшное давление;

® сосудистая ножка;

® корни брыжейки восходящей и нисходящей кишки;

® фасциально-жировой аппарат в целом.

Почечная ножка

Почечные ножки по направлению от аорты и нижней полой вены к воротам почек ориентированы косо в направлении сверху вниз.

В воротах почки элементы почечной ножки располагаются следующим образом:

1) сзади лоханка и начало мочеточника;

2) кпереди и выше от лоханки – почечная артерия;

3) еще более кпереди и выше артерии – почечная вена.

Таким образом, самым нижним элементом почечной ножки является мочеточник, а самым верхним — почечная вена.

Помимо этих элементов, в воротах почки находятся также и внеорганные лимфатические сосуды.

В правой почечной ножке длиннее артерия, проходящая от аорты позади нижней полой вены. В левой почечной ножке, наоборот, длиннее вена, проходящая к нижней полой вене кпереди от аорты.

Количество почечных артерий варьирует от 1 до 4.

Вены почек, в основном, соответствуют артериям, хотя иногда превышают их по количеству ветвей.

Многочисленные внеорганные лимфатические сосуды почек образуют сплетения в паранефральной клетчатке, формируют выносящие сосуды в области ворот и отводят лимфу в параортальные и ретрокавальные узлы.