Доступы к червеобразному отростку

–Нижняя срединная лапаротомия (у женщин при тазовом положении отростка; при необходимости может быть расширен кверху) – проводят продольный разрез по бе­лой линии живота от пупка до лонного сочлене­ния. В этом месте белая линия живота очень тон­кая, в силу чего не может быть рассечена на две половины, поэтому брюшную стенку рассекают вдоль переднего листка влагалища прямой мыш­цы живота на расстоянии 1-2 мм справа от сред­ней линии. Затем прямую мышцу живота отодвигают латерально, брюшную полость вскрывают продольно, рассекая поперечную фас­цию и париетальную брюшину. Перед закрыти­ем брюшной полости передний листок влагали­ща прямой мышцы живота продольно рассекают также и слева от средней линии. Брюшную полость ушивают непрерывными шва­ми, захватывая поперечную фасцию и париеталь­ную брюшину, что позволяет сблизить оба брюш­ка прямой мышцы живота, после чего сшивают края переднего листка влагалища прямой мыш­цы живота и кожу

–Поперечный доступ Шпрегеля от верхней передней подвздошной ости (при медиальном положении червеообразного отростка) – разрез начинают примерно на 4-6 см выше пупка поперечно от наружного края правой прямой мышцы живота до наружного края левой прямой мышцы живота. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, наружный апоневроз прямых мышц живота. В случаях необходимости разрез продлевают до краев реберной дуги. Пересекают прямые мышцы живота и рассекают задние листки их апоневроза. Косые мышцы живота при этом расслаивают в основном тупо и затем раздвигают. Брюшину вскрывают по ходу разреза раны.
Ввиду того что при поперечном разрезе из- за пересечения мышц рана больше кровоточит и на ее разрез и зашивание уходит больше времени, чем при срединном доступе, а доступ к желудку не имеет преимущества перед срединным, поперечный разрез Шпренгеля в настоящее время не получил широкого распространения.

– Правосторонний параректальный доступ по Леннандеру (при тазовом положении червеообразного отростка) – проводят продольно на 1 см от края прямой мышцы, середина его располагается на линии, соединяющей верхние передние ости. Продольно рассекают сагитально переднюю стенку влагалища прямой мышцы. Ее тупым путем выделяют из окружающих тканей и смещают кнутри, после чего продольно вскрывают и заднюю стенку, брюшину. При этом не надо повреждать проходящие по задней стенке влагалища нервы, иннервирующие прямую мышцу (n. intercostales XI—XII), повреждение их приводит к частичному параличу прямой мышцы. Ветви сосудов, сопровождающие нервные стволы, лучше сразу пересечь между лигатурами. Если разрез делается ниже, нередко у внутреннего края влагалища обнажаются нижние надчревные сосуды, которые также выгоднее сразу перевязать, так как при растягивании раны крючками их легко повредить. При послойном зашивании этого разреза прямая мышца ложится на свое место между швами стенок влагалища, укрепляет место будущего рубца. Параректальный разрез целесообразен, только когда не требуется широкого вскрытия брюшной полости, поскольку расширение его связано с неминуемым пересечением нервов, иннервирующих прямую мышцу. Этот разрез не следует применять тогда, когда предполагаются затруднения при удалении отростка (наличие сращений, инфильтрат) или когда не может быть исключена необходимость ревизии соседних органов (подвздошная кишка, придатки матки). А поскольку до вскрытия живота редко удается предугадать те изменения, которые в ней имеются, показания к параректальному разрезу должны быть весьма ограничены. Кроме того, нужно помнить, что этот разрез неудобен для дренирования брюшной полости, если в таковом возникает необходимость. Прямая мышца, как кулиса, закрывает здесь рану брюшной стенки и препятствует хорошему оттоку из брюшной полости.

– Доступ Волчковича–Мак - Бурнея–Дьяконова – наносят линию, соединяющую правую верхнюю переднюю подвздошную ость и пупок, делят ее на 3 равные части и восстанавливают перпендикуляр к точке, находящейся на границе наружной и средней трети это линии так, чтобы одна треть будущего разреза находилась выше этой линии и две трети ниже; разрез – 8 см. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, два листка поверхностной фасции, апоневроз наружной косой мышцы живота (по зонду). Тупым способом по ходу волокон разъединяют внутреннюю косую и поперечные мышцы. Между двумя пинцетами скальпелем рассекают поперечную фасцию и пристеночную брюшину, которую затем разрезают ножницами Купера в направлении кожного разреза. Брюшина фиксируется ножницами Микулича. Рана отграничивается салфетками и широко разводится крючками.

Антеградная аппендэктомия

На брыжейку у вершины отростка накладывают зажим Бильрота, за который ассистент удерживает отросток в приподнятом положении. Производят мобилизацию отростка. С этой целью на его брыжейку накладывают зажим Кохера, брыжейку рассекают между зажимом и отростком. Если брыжейка длинная, для мобилизации отростка накладывают несколько зажимов Кохера. Затем брыжейку отростка прошивают под зажимами и перевязывают. Мобилизацию червеобразного отростка можно выполнить с помощью лигатурной иглы Дешана так же, как и мобилизацию участка тонкой кишки перед резекцией. Отступя на 1,5 см от основания отростка, на слепую кишку накладывают кисетный серо-серозный шов. Основание отростка пережимают зажимом Кохера, зажим тотчас снимают и на пережатое место накладывают кетгутовую лигатуру. На расстоянии 0,5 см от кетгутовой лигатуры на отросток накладывают зажим, отросток пересекают между зажимом и лигатурой. Культю отростка погружают внутрь кисетного шва в стенку слепой кишки. Поверх кисетного шва накладывают Z-образный серо-серозный шов.

Ретроградная аппендэктомия

При выраженном спаечном процессе с вовлечением червеобразного отростка при условии обнаружения его основания может быть выполнена ретроградная аппендэктомия. Ретроградная аппендэктомия может быть выполнена при ретроцекальном расположении червеобразного отростка, когда он зафиксирован в задней брюшной стенке.

После обнаружения основания червеобразного отростка хирург остроконечным изогнутым зажимом проделывает отверстие в брыжейке, у основания отростка и зажимом Кохера передавливают червеобразный отросток. Затем в образованное в брыжейке отверстие вторично проводят зажим, которым захватывают две длинные кетгутовые лигатуры, и подводят их под основание отростка. Отросток перевязывают лигатурами на месте передавливания его и несколько далее. Концы лигатуры, наложенной ближе к основанию, сразу срезают. После этого вокруг основания отростка накладывают шелковый кисетный шов. Производят изоляцию операционного поля салфеток. Сестра готовит скальпель для пересечения отростка и йодонат для обработки пересеченных поверхностей.

Натягивая дистальную лигатуру, хирург осторожно пересекает червеобразный отросток, скальпель выбрасывает в таз, обрабатывает пересеченные поверхности йодонатом и с помощью ассистента погружает культю в кисетный шов. Пинцет, употреблявшийся при этом, выбрасывают, поверхность оставшейся дистальной части отростка закрывают малой салфеткой. После наложения Z-образного кетгутового шва на стенку слепой кишки обработка культи закончена.

Операционная сестра готовит надежные длинные кровоостанавливающие зажимы и длинные ножницы; при помощи этих инструментов хирург постепенно пережимает брыжейку, отсекает ее от отростка, освобождая последний. Отросток выбрасывают в таз.

Меняют салфетки, обрабатывают инструменты и перчатки.

Остальные этапы (осушение брюшной полости, проверка гемостаза, ушивание передней брюшной стенки) не отличаются от этих же этапов при обычной аппендэктомии.

87. Хирургическая анатомия толстого кишечника. Требования к шву толстой кишки. Колостомия, виды (каловый свищ и противоестественный задний проход), показания.