Запирательный аппарат прямой кишки

- m. levator ani

- m. puborectalis

- pars profundus m. sphincter ani ext.

- pars superficialis m. sphincter ani ext.

- pars subcutaneus m.sphincter ani ext.

Артерии и вены прямой кишки

Кровоснабжение прямой кишки как у женщин, так и у мужчин обеспечивают:

1) непарная верхняя прямокишечная артерия (из a. sigmoidea);

2) парная средняя прямокишечная артерия (из a. iliaca interna);

3) парная нижняя прямокишечная артерия (из a. iliaca interna).

Дренирование прямой кишки осуществляется за счет общей венозной сети – прямокишечного венозного сплетения. Это сплетение состоит из трех слоев:

1) подслизистого венозного сплетения;

2) подфасциального венозного сплетения;

3) подкожного венозного сплетения.

Из указанных сплетений формируются верхние, средние и нижние прямокишечные вены, проходящие параллельно одноименным артериям. При этом верхняя прямокишечная вена отводит кровь в воротную вену (через v. mesenterica inferior). Средние и нижние прямокишечные вены являются истоками нижней полой вены.

В стенке прямой кишки образуются многочисленные анастомозы между воротной и нижней полой веной. При застойных явлениях в этих магистральных сосудах вены прямой кишки могут расширяться с образованием геморроидальных узлов.

Иннервация прямой кишки

Тазовый отдел прямой кишки преимущественно иннервируется симпатическими и парасимпатическими нервами, а анальный канал — спинномозговыми нервами. Внутренний сфинктер прямой кишки иннервируется симпатическими волокнами из нижнего брыжеечного сплетения, наружный – промежностными ветвями половых нервов.

Слизистая и мышечная оболочки иннервируются симпатическими волокнами. Рядом с ними располагаются парасимпатические висцеральные волокна, начинающиеся от крестцового отдела парасимпатической системы в виде тазовых внутренностных нервов (nn. splanchnici pelvini).

Симпатические нервные волокна достигают прямой кишки по ходу верхней и средних прямокишечных артерий.

M. levator ani иннервируется ветвями, отходящими от II, III и IV крестцовых нервов. Поэтому при заднем доступе к прямой кишке, включающем резекцию нижних крестцовых позвонков, необходимо пересекать крестец ниже уровня третьих крестцовых отверстий для исключения нарушения иннервации m. levator ani и наружного сфинктера.

Лимфоотток

Для практических выводов о границах и объеме радикального вмешательства при раке прямой кишки исключительно большое значение имеет знание лимфатической системы этого органа.

Лимфатические пути прямой кишки разделяются на 3 группы:

- интрамуральные

- промежуточные

- экстрамуральные

Интрамуральные лимфатические пути в самой стенке кишки сформированы в виде двух сетей: подслизистой и межмышечной. Обе системы анастомозируют посредством коротких каналов, проходящих сквозь циркулярные мышечные волокна. Подслизистая сеть распространяется кверху до тазового отдела прямой кишки, книзу до ануса, где переходит в лимфатические пути подкожной жировой клетчатки. Межмышечная сеть также распространяется кверху и книзу, объединяясь в одно целое с лифматической системой наружного сфинктера.

Эта межмышечная система кнаружи тесно объединяется с т. н. интермедиарной лимфатической сетью, которая делится в свою очередь на 2 участка: на субсерозную верхнюю часть в том районе, где прямая кишка покрыта брюшиной, и на нижние лимфатические синусы, широко раскинутые между наружной поверхностью мышц и периректальным жиром в том отделе, где кишка теряет свою серозную оболочку. В этот промежуточный отдел лимфатического русла устремляются в первую очередь раковые клетки из первичного опухолевого очага, откуда дальнейший их путь лежит по экстрамуральным лимфатическим путям.

Экстрамуралаьное лимфатическое русло, наиболее важное из всех трех, объединяя каналы лимфатических синусов, образует мощную сеть и вступает в связь с т. н. параректальными лимфатическими узлами (железами Герота), множество которых рассеяно по поверхности прямой кишки между ветвями верхних прямокишечных сосудов. Эфферентные сосуды из этого богатого сплетения и параректальных лимфоузлов следуют в трех направлениях: вниз, латерально и вверх. Лимфатические сосуды, направляющиеся вниз, устремляются в fossa ischioanalis и, отчасти сопровождая нижние прямокишечные сосуды, завершаются во внутренних подвздошных лимфатических узлах; лимфа от них отводится посредством 2-3 лимфатических стволов к паховым лимфоузлам. Вокруг ануса мелкие сосуды образуют лимфатическое кольцо.

Латеральные эфферентные пути входят в лимфатическое сплетение, расположенное между леватором и тазовой фасцией, сосуды которого направляются к запирательному отверстию и к расположенным здесь одноименным лимфоузлам. В дальнейшем выводные пути этих групп лимфоузлов, располагаясь главным образом по верхнему краю запирательного отверстия, идут к внутренним, наружным и общим подвздошным лимфоузлам, расположенным по ходу одноименных сосудов.

Верхние эфферентные пути сопровождают ветви верхних прямокишечных сосудов, они направляются к нижним брыжеечным и брыжеечно-ободочным лимфатическим узлам. Исключительно постоянна группа лимфоузлов у места бифуркации верхней прямокишечной артерии, где располагается т. н. «хилус прямой кишки», и около верхней части артерии. Эфферентные пути указанных лимфатических узлов поднимаются вдоль нижних брыжеечных сосудов к поясничным узлам, расположенным в непосредственной близости к брюшной аорте (в частности, предаортальным и латеральным).

В зависимости от их места в системе лимфооттока от прямой кишки лимфатические узлы подразделяются на узлы первого, второго и третьего порядков. Эта классификация имеет большое практическое значение в оценке степени распространения опухоли по лимфатической системе, что в свою очередь является основанием для выбора вида лечения рака прямой кишки.

Лимфатические узлы (Герота), располагающиеся в параректальной клетчатке (мезоректум), являются узлами первого порядка для всех трех направлений лимфооттока. Узлы второго порядка для нисходящего пути лимфооттока локализуются по ходу дистальной части внутренних подвздошных артерий, узлами третьего порядка являются паховые лимфоузлы. Нисходящий путь имеет значение при низко расположенных опухолях прямой кишки наданальной и анальной локализации, а также при глубокой инвазии в мезоректум с блокированием восходящего и латерального путей лимфооттока. Узлы второго порядка при латеральном лимфооттоке расположены по ходу внутренних подвздошных артерий, третьего порядка — в запирательных пространствах вдоль общих подвздошных артерий. Особое значение латеральный путь имеет при локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки, в меньшей степени — в среднеампулярном отделе.

Узлы второго порядка при восходящем пути расположены по ходу основного ствола верхней прямокишечной артерии, третьего порядка — в области нижней брыжеечной артерии. Восходящий путь является ведущим для всех локализаций опухолей прямой кишки, особенно в верхне- и среднеампулярном ее отделах.