Лечение внебрюшинных ранений прямой кишки

Ранения прямой кишки относят к числу тяжёлых травм, они часто осложняются перитонитом, кровотечением, развитием парапроктита, анаэробной инфекцией (без участия клостридий). Эти травмы составляют 3-5% всех повреждений органов брюшной полости.

Этиология повреждений прямой кишки включает в себя огнестрельные и ножевые ра­нения, тупые травмы живота, повреждения инородными телами, повреждения при падении на острые предметы, медицинские манипуляции и др.

Различают ранения прямой кишки внутри- и внебрюшинные, изолированные и комбинированные с повреждением других петель кишечника, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, костей таза, тазобедренного сустава, крестца и ягодиц.

Диагностика ранений прямой кишки основана на осмотре мест входного и выходного отверстий, раневого канала, пальцевом исследовании прямой кишки или исследовании при помощи зеркал. В некоторых случаях диагностика ранений прямой кишки, в особенности внутрибрюшинных, очень трудна ввиду большой глубины её залегания и трудности деталь­ной ревизии органов малого таза во время лапаротомии. Катетеризация мочевого пузыря иногда даёт возможность установить (по отхождению через катетер газов) комбинированное с прямой кишкой ранение пузыря. Наличие гематомы в позадипрямокишечной клетчатке также может говорить о возможности повреждения стенки прямой кишки. В большинстве случаев внутрибрюшинного повреждения прямой кишки очень рано появляются симптомы перитонита. При подозрении на ранение прямой кишки необходимо произвести лапаротомию, чтобы проверить целостность

её внутрибрюшинной части. При лапаротомии в нижней половине брюшной полости всегда следует осматривать дугласово пространство; наличие подбрюшинной гематомы в этой области рассматривают как признак возможного повреждения прямой кишки.

Лечение должно быть начато в первые 6 ч после поступления больного и не позднее 12 ч после ранения, так как необходимо предупредить или купировать явления шока и успеть оказать хирургическую помощь до развития анаэробной и гнилостной инфекции. Ранения прямой кишки почти всегда сопровождаются тяжёлым шоком. Хирургическая обработка раны прямой кишки должна проводиться с использованием всего арсенала противошоковых средств. Основные принципы лечения ранений прямой кишки заключаются в надёжной герметизации брюшной полости, отведении кала и газов через противоестественный задний проход и широком раскрытии раневой полости.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИБРЮШИННЫХ РАНЕНИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ

При внутрибрюшинных ранениях прямой кишки производят лапаротомию, раны прямой кишки зашивают в поперечном направлении двумя или тремя рядами швов, подшивают к месту ранения сальник и накладывают противоестественный задний проход на сигмовидную кишку. При двух ранах кишки и более, при обширных внутрибрюшинных ранениях, а также в тех случаях, когда не удаётся достаточно надёжно зашить рану, необходимо наложить противоестественный задний проход на сигмовидную кишку из отдельного небольшого разреза брюшной стенки в левой подвздошной ямке.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВНЕБРЮШИННЫХ РАНЕНИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ

При внебрюшинных ранениях прямой кишки тактика хирурга зависит от характера повреждения и требует индивидуального под­хода.

• При огнестрельных ранениях операцию чаще всего начинают с наложения противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку. Во время лапаротомии проверяют целостность органа со стороны брюшной полости. Производят осмотр и дренирование пузырно-прямокишечного или маточно-прямокишечного пространств. После окончания брюшного этапа операции ране­ному придают положение для камнесечения и переходят к обработке раневого отверстия в области ягодицы или крестца. По окончании этого этапа вмешательства необходимо произвести радикальную хирургическую обработку огнестрельной раны со стороны промежности на всем её протяжении до прямой кишки и обеспечить хорошее дренирование околопрямокишечного пространства. В этом случае хирург должен стремиться создать по возможности кратчайший путь для дренирования тазово-прямокишечного пространства, при этом часто приходится резецировать копчик и часть крестца. С этой целью обычно применяют дугообразный разрез, открытый кпереди между заднепроходным отверстием и верхушкой копчика. Мышечную рану широко иссекают, удаляют поднадкостнично копчик и нижние крестцовые позвонки, рассекают фасции и мышцу, поднимающую задний проход, проникают в седалищно-прямокишечную ямку и доходят до раны кишки. Наложение швов на внебрюшинную часть кишки нецелесообразно, так как чаще всего эти швы расходятся. После хирургического вмешательства следует эвакуировать кал из прямой кишки путём промывания её (под небольшим давлением) малыми порциями тёплого раствора фурацилина. Операцию заканчивают рыхлой тампонадой раны с использованием масляно-бальзамической эмульсии. Широкое открытие раны, опорожнение гематомы, обработка антисептиками и оставление дренажа обязательны. Сфинктер прямой кишки растягивают, в заднепроходное отверстие вводят дренажную трубку.

• При повреждении прямой кишки в результате падения на острые предметы грубых изменений в области заднего прохода обычно не возникает, но острый предмет при этом может нанести значительные повреждения, проникнув через стенку прямой кишки в брюшную полость или забрюшинную клетчатку. Хирургическое пособие заключается в лапаротомии, санации и дренировании брюшной полости, ушивании раны прямой кишки и наложении петлевой сигмостомы. При необходимости выполняют дренирование околопрямокишечной клетчатки через раны промежности с иссечением некротических тканей или через дополнительные раз­резы в околозаднепроходной области. При профузном кровотечении из околопрямокишечной клетчатки на стороне повреждения производят перевязку внутренней подвздошной артерии.

• При получении травмы прямой кишки в результате изнасилования рану обрабатывают, ушивают повреждённый сфинктер. Рану дренируют, наложения колостомы не производят.

• Нередки случаи поздней диагностики ранений прямой кишки клизменными стеклянными наконечниками, что связано со своеобразной клинической картиной таких повреждений (резко возникающая боль вскоре стихает и возникает вновь на 3-й сутки на фоне повышения температуры тела, озноба, ухудшения состояния и развития флегмоны тазовой клетчатки по типу анаэробной инфекции без участия клостридий). В таких случаях накладывают петлевую сиг-мостому, выполняют некрэктомию через широкие разрезы со стороны промежности и дренируют тазово-прямокишечную клетчатку.

• При комбинированном ранении мочевого пузыря или мочеиспускательного канала накладывают надлобковый свищ, рану пузыря по возможности ушивают двумя рядами швов и экстраперитонизируют подшиванием к передней брюшной стенке. Осложнения. Внутрибрюшинные ранения прямой кишки приводят к развитию перитонита. Внебрюшинные ранения часто сопровождаются одновременным ранением мочевого пузыря и образованием пузырно-прямокишечного свища. Комбинированные ранения мочевого пузыря и прямой кишки почти всегда смертельны. Ранения прямой кишки иногда сопровождаются повреждением крестцовой кости, мягких тканей ягодичной области или тазобедренного сустава. Раневой канал при этом инфицируется каловым содержимым прямой кишки, вследствие чего развиваются тяжелые каловые, гнилостные и анаэробные флегмоны тазовой клетчатки, промежности, ягодиц и бедра. Особенности анатомического строения прямой кишки (глубокое залегание, близость массивных костных образований и суставов, богатое патогенной флорой, как аэробной, так и гнилостной и анаэробной, содержимое прямой кишки) способствуют быстрому развитию тяжёлых форм инфекции, приводящей в короткий срок к смертельному исходу.

Лечение геморроя

Геморроем называют варикозное расширение венозных сплетений подслизистого слоя прямой кишки в области геморроидальной зоны, сопровождающееся тромбофлебитами и кровотечениями.

• Расширение нижней части прямокишечного сплетения и тромбофлебит в зоне заднепроходных столбов ниже прямокишечно-зад­непроходной линии называют наружным геморроем. При этом геморроидальные узлы (шишки) выступают из просвета заднего прохода. Наружный геморрой обычно представлен в виде различных по форме и размерам заднепроходных бахромок или в виде наружных геморроидальных узлов, располагающихся на границе слизистой и кожной частей заднего прохода.

• Внутренним геморроем называют расширение и тромбофлебит верхней части прямо­кишечного сплетения выше зубчатой линии.

Главными этиологическими факторами развития геморроя считают отсутствие клапанного аппарата в венах прямой кишки, наличие препятствий венозному оттоку и наследственную предрасположенность. Варикозное расширение венозных сплетений прямой кишки, сопровождаемое кровотечением из них, может развиваться также при портальной гипертензии. Развитие псевдогеморроя при портальной гипертензии связано с анатомическими особенностями оттока венозной крови из прямой кишки

Наличие геморроидальных узлов ещё не расценивают как показание к оперативному вмешательству. Абсолютное показание к операции — острый тромбоз геморроидальных узлов.

Методы лечения геморроя можно разделить на три основные группы:

- перевязка геморроидальных узлов

- иссечение узлов

- пластические операции

• К наиболее многочисленной, 1-й группе, относятся различные модификации перевязки внутренних геморроидальных узлов с отдельным иссечением наружных бахромок.

• Ко 2-й группе относятся различные варианты операций — иссечение геморроидальных узлов с глухим ушиванием образовавшихся ран заднепроходного канала.

• К 3-й группе относится опасная, дающая много ближайших и отдалённых осложнений «сверхрадикальная» операция кругового иссечения слизистой оболочки прямой кишки по методу Уайтхеда. Оперативное лечение геморроя можно проводить только при отсутствии воспаления и отёка в области удаляемых геморроидальных узлов. Исключение составляют остро затромбировавшиеся, выпавшие и причиняющие сильные боли геморроидальные узлы.

Практически все операции геморроидэктомии направлены на иссечение трёх основных геморроидальных узлов, расположенных соответственно 3, 7 и 11 часам в области геморроидальной зоны (в данных областях расположены наиболее крупные клубки вен).

Впервые операцию геморроидэктомии выполнил Майлс в 1917 г. Основными моментами его операции были дивульсия заднепроходного канала, лигирование и пересечение трёх основных геморроидальных узлов.

Операция Миллигана-Моргана

В 1927 г. Миллиган и Морган разработали геморроидэктомию снаружи внутрь, акцентировав основное внимание на лигировании и иссечении геморроидальных узлов, расположенных соответственно 3, 7 и 11 часам.

Техника. Производят дивульсию заднепроходного канала. Задний проход растягивают в трёх симметричных точках зажимами Элисса и определяют места расположения узлов и их ножек.

Геморроидальные узлы поочередно оттягивают кверху, надсекают слизистую оболочку вокруг шейки узла снаружи внутрь, прошивают узел шёлком, перевязывают и отсекают. Три раневые поверхности оставляют открытыми, они заживают вторичным натяжением.

Геморроидэктомия по Рыжих

Одна из наиболее распространённых модификаций иссечения геморроидальных узлов принадлежит А.Н. Рыжих. Суть данной операции заключается в следующем: после дивульсии заднепроходного канала указательными пальцами геморроидальные узлы захватывают геморроидальным зажимом, надсекают слизистую оболочку вокруг их шейки, прошивают шёлком, перевязывают и отсекают.